Кашель
При банальной простуде наличие небольшого кашля настолько естественно, что больной обычно и не жалуется на него; на первом плане стоит общее недомогание, слабость, мышечные боли, чувство жара или познабливание. Да и с врачебной точки зрения такой кашель является второстепенным элементом клинической картины.
Кашель приобретает значимость, как для больного, так и для врача:
— если он становится очень сильным или частым;
— если он сочетается с заложенностью в груди и с плохим отхождением мокроты;
— если он сопровождается обильной мокротой или кровохарканием.
То, что при астматическом состоянии часто бывает изнуряющий надсадный кашель (сухой или со скудной мокротой), известно каждому врачу. Но нередко приходится видеть больных, у которых единственная или главная жалоба — это приступообразный мучительный кашель, иногда по интенсивности напоминающий коклюш. При этом самая тщательная аускультация не обнаруживает никаких патологических признаков; слышно нормальное везикулярное дыхание без всяких хрипов. Рентгеновское исследование также не выявляет изменений в легких, нормальным оказывается и анализ крови. И только спустя некоторое время у такого больного развивается типичная бронхиальная астма. Вот несколько характерных примеров.
Больная Н., 47 лет. Четыре года назад была пневмония, после которой остался кашель. Вскоре он стал приступообразным. Затем появилось посвистывание в груди, одышка при физических напряжениях. Еще через четыре месяца начался вазомоторный ринит, появилась непереносимость анальгина (раньше больная с успехом применяла его при зубной боли, а теперь он повторно вызывал приступ удушья). Ещё через месяц начались типичные спонтанные приступы бронхиальной астмы.
Больная С., 44 лет. Двадцать лет назад всю зиму беспокоил сильный надсадный кашель, исчезнувший к весне без всякого лечения. Восемь лет спустя ночью возник приступ удушья, прошедший после какой-то инъекции. С тех пор приступы одышки в покое стали повторяться, сопровождаясь сильным сухим кашлем, а спустя ещё несколько месяцев эти приступы стали сопровождаться писками и свистами в груди.
Больная К., 56 лет. Ещё в возрасте 18 лет во время лыжных соревнований возник приступ удушья, тогда же расцененный врачами как приступ бронхиальной астмы. Затем длительный период полного благополучия. С 33 лет вазомоторный ринит с частыми обострениями. В 55 лет впервые развился приступ мучительного сухого кашля; при рентгеноскопии обнаружена «пневмония», назначены антибиотики. В результате этого лечения дневной кашель исчез, но приступы кашля по ночам остались. Прием преднизолона 15 мг в день быстро ликвидировал эти приступы, но после его отмены кашель вскоре возобновился, а ещё через три месяца появилась типичная бронхиальная астма.
Итак, сильный приступообразный кашель бывает не только во время приступа бронхиальной астмы, но также у лиц с аллергической реактивностью ещё до того, как они заболеют астмой. Следовательно, такой кашель при отсутствии каких-либо других патологических знаков может быть продромой, увертюрой или эквивалентом бронхиальной астмы. Возможно, этот кашель вызывается аллергическим воспалением слизистой трахеи, в частности бифуркации трахеи, где расположены наиболее важные кашлевые зоны. Пока это воспаление не спустилось в мелкие бронхи, нет одышки, хрипов и мокроты, а есть только кашель. Когда же этот патологический процесс охватит всё бронхиальное дерево, клиническая картина становится многосимптомной и легко узнаваемой. Характерную приступообразность кашля легко объяснить летучестью аллергического воспаления, как это мы видим при крапивнице.
Но этот кашель имеет не только прогностическое значение, как предвестник бронхиальной астмы. Сильный, надсадный, пароксизмальный сухой кашель является для меня точно таким же важным и надежным признаком аллергии, как вазомоторный ринит, крапивница, отек Квинке или, наконец, сама бронхиальная астма. Конечно, такой кашель изредка бывает и при бронхогенном раке легких, и при туберкулезе бронха, и при инородном теле в бронхе. Но ведь эти заболевания встречаются довольно редко. В огромном, подавляющем большинстве случаев аллергическая природа этого варианта кашля подтверждается либо целенаправленным расспросом (поиск аллергических стигматов в прошлом), либо объективным исследованием (астматические симптомы, эозинофилия и т. п.), либо последующим течением болезни (переход в астму).