Практическое значение этого вывода заключается в следующем. Допустим, перед нами больной с несомненным инфекционным заболеванием легких (грипп, бронхит, пневмония). Здесь кашель является, так сказать, законной составной частью клинической картины и не привлекает особого внимания. Но наш пациент что-то уж очень жалуется на сильный кашель, так что эта жалоба выходит на передний план. В такой ситуации врач не должен ограничиваться рутинным назначением противокашлевого средства. Стоит задуматься, а не есть ли это сигнал, что у больного, помимо инфекции, возник вдобавок еще и аллергический процесс.
Любая аллергическая реакция имеет значительный воспалительный компонент, который также может вызвать повышение температуры, ознобы, лейкоцитоз, ускорение СОЭ и т. п. Но это воспаление особого рода, оно, если можно так выразиться, асептическое; часто оно протекает вообще без инфекции. Во всяком случае, антибиотики при таком воспалении помочь не могут: ведь у них совсем другая точка приложения. Более того. Как известно, антибиотики обладают большим аллергизирующим потенциалом. Поэтому их применение во время активного аллергического процесса легко может дополнительно сенсибилизировать больного и привести его к бронхиальной астме, которой у него пока еще не было, а то и вызвать анафилаксию.
Вот почему, столкнувшись с мучительным приступообразным кашлем, надо попытаться выяснить, что же преобладает у нашего больного — воспаление инфекционное или аллергическое. Это далеко не праздный вопрос.
Вот частая ситуация. У больного находят острое респираторное заболевание со всеми полагающимися признаками: повышение температуры, недомогание, кашель, хрипы в легких. Правда, кашель что-то уж особенно сильный, да и в прошлом есть указания на аллергию (крапивница на шоколад, полипы в носу). Но доктору эти детали представляются маловажными. Он убежден, что главное сейчас — это инфекция, воспаление, и без долгих размышлений он назначает антибиотик. Через несколько дней организм шлёт новый предупредительный сигнал: возникает крапивница или стоматит. Но и это не останавливает врачебного усердия: что ж тут особенного, просто у больного аллергия на данный антибиотик; его надо заменить другим и продолжить войну с микробами. Но вдумаемся. Аллергическая реакция на какое-то одно конкретное вещество свидетельствует о способности этого больного вообще реагировать необычно: он обладает аллергической реактивностью. Недаром так редко встречается моновалентная аллергия, то есть аллергия только к одному веществу. Как правило, мы видим больных с поливалентной аллергией, которая к тому же склонна расширять свой спектр. Не задумавшись над этим, один антибиотик заменяют другим, хотя, на самом деле, «виновато» не столько данное лекарство, сколько аллергический процесс, начавшийся в организме больного еще до начала лечения. Пусть даже в ответ на новое лекарство не возникнет крапивница, но температура не снижается, а то и ползет вверх; кашель усиливается, появляются многочисленные сухие хрипы и одышка. Иными словами, начинает развертываться лекарственная болезнь. Но врач непреклонен. Он продолжает борьбу с этими неуловимыми и какими-то необычайно упорными зловредными микробами. Он мечется от одного антибиотика к другому и использует такие дозы, которыми можно было бы вылечить несколько больных септическим эндокардитом. И только решительная отмена всех антибактериальных средств неожиданно приводит к улучшению.
Это происходит потому, что сильный приступообразный кашель не был расценен с самого начала как важный сигнал о возможном наличии наряду с инфекцией также и аллергического процесса. А быть может, у нашего больного сейчас вообще нет инфекции, и вся клиническая картина объясняется только аллергией, несмотря на то, что вокруг много больных с настоящим гриппом? Либо инфекция действительно была в начале, но к моменту нашей первой встречи с больным она уже закончилась сама по себе, и теперь мы имеем дело с чисто аллергической реакцией в ответ на инфекцию?
Вот какие вопросы возникают у меня, когда я осматриваю лихорадящего и сильно кашляющего больного. Дать антибиотик «на всякий случай» — плохая политика, ибо если инфекции нет, или она стоит на втором плане, то антибиотическая терапия может ухудшить состояние больного.
Как же решить эту проблему? За аллергическую природу воспаления говорит, кроме кашля, наличие бронхиальной обструкции, которая проявляется затрудненным надсадным дыханием и сухими свистящими хрипами в легких. Это воспаление обычно разыгрывается в интерстиции, и потому опеченения легочной ткани не происходит; значит, нет ни крепитации, ни бронхиального дыхания, ни усиленной шепотной речи. Наконец, очень важна эозинофилия в крови или в мокроте.