Но что же делать тому больному, который не попал в это счастливое большинство? Внимательный, а лучше сказать, искусный врач заметит и оценит эти индивидуальные особенности, и потому вместо рекомендованного лекарства «первого ряда» он сразу выберет другое лечение. Например, при лечении сахарного диабета рекомендуют начинать с диеты. Но врач видит, что этот, именно этот больной не будет соблюдать её — слишком он любит вкусно поесть и выпить, или он заглушает свою депрессию обжорством. Такому больному он уже при первой встрече даст таблетки, чтобы сразу добиться улучшения и не разрушить доверие к врачу и к лечению вообще.
Конечно, путь искусства долог и труден, как сказал Гиппократ, да и не каждому удается далеко продвинуться по этой дороге. И всё-таки, даже теперь, имея научно обоснованные четкие рекомендации по диагностике и лечению всех болезней, не следует отказываться от попыток поглубже узнать каждого своего пациента и применять свои знания творчески, то есть надо стараться овладеть искусством врачевания. Не всегда эти усилия приносят немедленную пользу, но тренировка такого рода облегчит и ускорит превращение молодого и еще неопытного обладателя медицинского диплома в искусного врача.
Мне хочется закончить эти несколько отвлеченные рассуждения примером поистине искусного врачевания, взятым из реальной жизни. Ведь любая картина позволяет понять, что такое изобразительное искусство, лучше, чем несколько трактатов.
К знаменитому американскому кардиологу Бернарду Лауну (Bernard Lown) пришел на консультацию пожилой больной. Уже пять лет у него часто возникали приступы аритмии сердца; он много раз поступал в приемный покой для купирования приступа. Пациент был достаточно богат, и поэтому он уже и ранее обращался к первоклассным специалистам, но безуспешно.
Казалось бы, в этой ситуации доктор должен сначала расспросить пациента, какие лекарства ему назначали в прошлом, чтобы не повторять прежние ошибки. Затем надо выяснить, нет ли у него каких-либо гормональных или электролитных нарушений, которые способствуют аритмии. В заключение, можно было бы провести специальное электрофизиологическое исследование, которое прояснило бы характер аритмии и возможную локализацию первичного очага раздражения в сердечной мышце. Все эти сведения позволили бы выбрать наиболее подходящее противоаритмическое средство, тем более, что сейчас их у нас очень много.
Доктор Лаун один из лучших знатоков именно в области аритмий сердца. Еще в 1960 г. он опубликовал классическую монографию о дигиталисе, где он первый показал, что снижение уровня калия в крови вследствие усиленного лечения мочегонными часто вызывает аритмии.
В дальнейшем он участвовал в создании дефибриллятора и кардиовертера для борьбы с опасными нарушениями ритма. Он же внедрил в медицинскую практику лидокаин, как эффективное противоаритмическое средство. Так что для кардиолога такого уровня это был заурядный случай.
На самом деле, всё произошло не так. Вот рассказ самого Лауна, опубликованный в его персональном интернет блоге 1 января 2010 г.
«Больной отвечал на все мои вопросы моментально, ясно и кратко и смотрел мне в глаза. Мне показалось, что он уверен в себе и успешен. Его миловидная и моложавая жена сидела рядом с ним и с обожанием слушала его. Я подумал, какой счастливый брак! Затем невинный вопрос: «Сколько у вас внуков?» Он опустил голову, избегая моего взгляда. Заминка была тем заметнее, что на все предыдущие вопросы он отвечал сразу. Передо мной вспыхнул красный сигнал. Быть может у его внука проблемы с поведением, болезнь, инвалидность, а может, он умер? Быть может, он не ладит с женой сына? Мое любопытство возросло. Проблема явно требовала выяснения. Его жена, которая до этого момента была оживленной и разговорчивой, подтверждая и дополняя сказанное мужем, сейчас печально замолчала. Мой пациент горестно ссутулился. Определенно, их внук умер после трагической длительной болезни, подумал я.
«Ваши внуки здоровы?» — Немедленный ответ: «Да, вполне» — «Нет проблем с их поведением?» — «Нет, они очень благовоспитанны» — «Они живут недалеко от вас?» — «Да, мы живем в одном городе». Не знаю, почему я задал следующий вопрос, но я чувствовал, что спросить надо: «Вы часто видите их?» Тягостная пауза, и потом: «Мы не видели наших внуков уже несколько лет».