При обследовании. Общее состояние удовлетворительное. Взгляд тревожный, печальный. Несколько замкнута, отвечает односложно, с трудом удается получить подробные ответы. Фиксирована на своих неприятных ощущениях, депрессивна. Отеков нет, шейные вены в положении лежа не набухают. Сердце не увеличено, тоны его нормальные, шумов нет. Небольшой акцент второго тона в аортальной точке. Давление 145/75. Пульс 54, ритмичный, хорошего наполнения. Живот не вздут, безболезненный, печень не увеличена. Артериальная пульсация на ногах хорошая, симметричная. Сонные артерии — пульсация хорошая, шумов нет. Гемоглобин 13,6 г%; глюкоза в крови 88 мг% (у матери был сахарный диабет); холестерин 220 мг%; триглицериды 235 мг%; липопротеиды высокой плотности 53 мг% (норма 35–86). ЭКГ в день осмотра — ритм синусовый, зубцы Т V1-V4 (-), T V5 (-+); сегмент ST на изолинии; небольшое ухудшение по сравнению с ЭКГ 04/03/1999.
Лечение: Normiten (Atenolol) 25 mg x 1, Micropirin (Aspirin) 100 mg x 1, Simovil (Simvastatin) 30 mg x 1. (Последнее лекарство было назначено по поводу высокого уровня холестерина с хорошим эффектом: холестерин снизился с 369 мг% до 220 мг%).
Итак, нет сомнения, что у этой больной имелась ишемическая болезнь сердца. Главным и неоспоримым доказательством этого диагноза является операция аортокоронарного шунтирования. Точно также ясно, что такая операция сама по себе не может вылечить эту болезнь окончательно: наверняка, холестерин продолжит откладываться в стенках венечных артерий сердца, и в будущем они снова могут оказаться закупоренными. Следовательно, ишемическая болезнь остается и сейчас, через два года после операции.
Разумеется, семейный врач видит эту проблему, да и как иначе — она сразу бросается в глаза. Но он видит только ишемическую болезнь сердца. Правда, жалобы больной, действительно, несколько странные, но мудрствовать не стоит. Наверное, они все-таки связаны как-то с этой болезнью. Вот он и лечит эту болезнь — так, как рекомендует учебник. Больная получает бетаблокатор в качестве коронарорасширяющего средства, аспирин для профилактики тромбоза коронарных артерий и статин для снижения уровня холестерина в крови. Вроде бы, все назначения правильные, но больной не становится лучше, и поэтому она обращается ко мне.
Первым долгом я стараюсь как можно подробнее познакомиться со всеми её неприятными ощущениями. Ни одна из жалоб даже отдаленно не напоминает истинную стенокардию (Angina pectoris). Поэтому надо выяснить реакцию больной на физическую нагрузку. Как я и предполагал, больная иногда может совершать длительные прогулки, не испытывая ни загрудинного сжатия, ни одышки. Значит, просветы её коронарных артерий либо совсем нормальны, либо сужены слегка. Состояние сердечной мышцы тоже хорошее, поскольку нет признаков недостаточности сердца. Следовательно, ишемическую болезнь у этой пациентки в настоящее время можно расценить, как незначительную; во всяком случае, не она определяет клиническую картину. Два года назад, перед операцией, ишемия миокарда была, по-видимому, настолько выражена, что пришлось прибегнуть к хирургическому лечению. Но теперь ситуация совершенно иная. Жалобы больной скорее указывают на невротическое состояние. Для того, чтобы проверить это, я подробно расспрашиваю больную о её жизненных обстоятельствах. Они оказались достаточно печальными. Не только она, но и муж не работает; ясно, что их материальное положение трудное, и, главное, нет надежды на улучшение в будущем. Ощущение одиночества и покинутости усиливается разлукой с единственной дочерью, которая со своей семьей живет в другой стране.
Из-под стандартного и удобного ярлыка «ишемическая болезнь сердца» начинает выступать совсем другая проблема. Передо мной женщина, подавленная трудными условиями жизни. Кроме того, она боится, что её болезнь вот-вот нанесет ей новый удар (инфаркт? сердечная декомпенсация с полной инвалидностью? внезапная смерть?). Ведь несмотря на операцию, остаются разнообразные неприятные ощущения. Все они кажутся ей грозными сигналами того, что болезнь прогрессирует, а лечение-то не помогает! Она хотела бы переехать к дочери, но боится, что больное сердце не выдержит перелета. Да и как сложится её жизнь там, в Канаде? Вдруг возникнет инфаркт, и она станет непосильной обузой для дочери, которая и так с трудом сводит концы с концами… Удастся ли ей и мужу получить там бесплатную медицинскую страховку?
Итак, главная проблема сейчас — не ишемическая болезнь сердца, а просто сама эта несчастная женщина, измученная страхами и тревогой. Можно, конечно, назначить ей какие-нибудь транквилизаторы или антидепрессанты, но ведь эти таблетки не избавят от душевного страдания, а только приглушат его. Эта больная нуждается не в дополнительных лекарствах, а в моральной поддержке и психологической помощи. К счастью, помочь в этом случае будет совсем нетрудно.