Во-первых, я объясняю больной, что все её неприятные ощущения отнюдь не являются признаком болезни сердца. «Вот сжатие за грудиной, которое бывало у вас при ходьбе до операции, это, действительно, настоящая сердечная боль. Но ведь сейчас этого у вас нет. А тот факт, что вы можете долго ходить без одышки и без сжатия за грудиной, доказывает, что ваше сердце получает нормальное количество крови. На всякий случай, попросите вашего семейного врача сделать пробу с физической нагрузкой. Я уверен, что она окажется нормальной». Что же касается тяжести в области сердца, то это часто бывает даже у здоровых людей при тревоге и тоске; недаром есть выражение: «камень на сердце». Чтобы доказать больной, что это не просто слова утешения, а мое истинное твердое убеждение, я уверенно, решительным голосом советую ей ходить побольше и не бояться физических нагрузок («инфаркты возникают не от физической нагрузки!»). Далее, я напоминаю больной, что у неё нет трех важнейших факторов риска: она не курит, и у неё нет ни артериальной гипертонии, ни сахарного диабета. Всё это позволяет рассчитывать на благоприятный прогноз и на долгие годы нормальной жизни. Наконец, не дожидаясь встречного вопроса, я говорю, что не вижу никаких медицинских противопоказаний к её перелёту к дочери в Канаду — опять-таки с целью снять страхи и дать надежду на перемены к лучшему. Беседа явно достигает цели: больная оживляется, на лице появляется улыбка. Мы расстаемся друзьями.
Повторная встреча через год — 29/08/2000 г. Раз в два-три месяца в покое бывают приступы распирающих болей под ложечкой и за грудиной, но без отдачи в шею и в нижнюю челюсть. Каждый приступ длится часа два подряд, сопровождается дрожью в теле, чувством жара и ощущением ритмичного сердцебиения. Затем возникает громкая отрыжка воздухом, и приступ заканчивается. Нитроглицерин не помогает. Такие приступы повторяются несколько раз в день на протяжении одной недели, после чего вновь наступает хорошее самочувствие на несколько месяцев. Ходит легко. Изотопное скеннирование сердца дало нормальные результаты. Лабораторные анализы без особенностей. ЭКГ почти без изменений по сравнению с прошлым годом. Из результатов моего обследования: менее депрессивна, улыбается, более общительна. Артериальное давление 180/80 (обычно в пределах нормы). Лабораторные анализы без существенных отклонений от нормы.
Семейный врач продолжает лечить только ишемическую болезнь сердца: по-прежнему аспирин в той же дозе 100 мг х 1, но бетаблокатор Normiten он заменил на Concor (Bisoprolol) 2,5 mg x 1, а статин Simovil — на Lipitor (Atorvastatin) 20 mg x 1.
Напротив, я, как и год назад, вновь расцениваю ишемическую болезнь как незначительную и бессимптомную. Хотя приступы болей в эпигастрии, иррадиирущие вверх за грудину сразу настораживают, но их подробное описание позволяет с уверенностью исключить их ангинозную сущность: чрезмерная длительность, отсутствие эффекта от нитроглицерина, сочетание с дрожью в теле (характерное невротическое явление), сердцебиением и чувством жара, а также громкая отрыжка воздухом, сразу приносящая облегчение. Наконец, такое объективное и надежное исследование, как изотопное скенирование сердца также позволяет отвергнуть сколько-нибудь выраженную ишемию. По-видимому, время от времени у больной внезапно раздувается желудок. Это нередко бывает у невротиков вследствие заглатывания воздуха; последний не может выйти обратно из-за спазма желудочно-пищеводного сфинктера, что вызывает тягостное чувство распирания. Как только сфинктер раскрывается, воздух с шумом выходит наружу, и сразу наступает облегчение.
Поэтому также и в этот раз я считаю нужным лечить не ишемическую болезнь, а саму больную, точнее то, что её беспокоит. Я опять говорю уверенным голосом, глядя прямо в глаза больной, что её сердечные сосуды хорошие и потому бояться нечего; можно (и нужно!) вести свободный, максимально активный образ жизни. Чтобы снять тревогу, я простыми словами объясняю суть приступа и советую: «Не бойтесь, и сразу после окончания приступа возвращайтесь к вашей обычной работе». С этой же целью я демонстративно ни в чем не ограничиваю диету больной: «Ешьте, что вам хочется». Для уменьшения дискинезии желудка я назначаю больной — и то, всего на один месяц, чтобы не создать у неё впечатления хронической болезни, которая потребует постоянного лечения, — Motilium (Domperidone) по 1 таблетке 3 раза в день за 5-10 минут до еды. Кроме того, во время приступа я рекомендую принять сразу чайную ложечку пассифлоры (успокаивающая микстура) или 40 капель настойки валерианы. Наконец, я вновь подчеркиваю, что не вижу никаких противопоказаний к поездке в Канаду.