Причиной пароксизмальной одышки может также явиться приступ аритмии сердца. В большинстве таких случаев больной, помимо одышки, ощущает также и перебои сердца или просто сердцебиение и часто сам рассказывает об этом. Но иногда он жалуется только на нехватку воздуха. Надо помнить и о такой возможности и спросить, не сопровождалась ли одышка сердцебиением или перебоями сердца. Положительный ответ указывает направление для дальнейшего обследования (длительное наблюдение за ритмом сердца с помощью ЭКГ).
Одышка, пробуждающая ночью, представляет дополнительные трудности для диагноза, поскольку больные плохо помнят спросонья подробности приступа. Но всё же и здесь целенаправленные, просто и понятно сформулированные вопросы позволяют придти к надежному заключению в подавляющем большинстве случаев.
Выше уже были рассмотрены диагностически значимые особенности приступа бронхиальной астмы (свисты и писки в грудной клетке, кашель, насморк). Поэтому перейдем к рассмотрению других причин ночной одышки.
В отличие от приступов бронхиальной астмы, бывающих, кстати, не только ночью, но и днем, две разновидности сердечной одышки возникают только ночью или, вернее, только в горизонтальном положении: это сердечная астма и отек легких. Кроме того, ночью, точнее, во сне возникает или усиливается особое расстройство дыхания — дыхание типа Чейн-Стокса, которое также пробуждает больного из-за тягостного чувства удушья.
Для того чтобы стали понятны некоторые клинические проявления этих состояний, важные в диагностическом отношении, сделаем краткий экскурс в патофизиологию. В основе как сердечной астмы, так и отека легких лежит сердечная недостаточность, преимущественно левожелудочковая. Следствием этой недостаточности является задержка воды. Днем, когда больной находится в вертикальном положении, отеки собираются, главным образом, в ногах. Ночью же, когда больной лежит, условия для возврата отечной жидкости сразу улучшаются, и в нижнюю полую вену начинает поступать увеличенное количество плазмы. Правый желудочек исправно перекачивает этот возросший приток в малый круг, но декомпенсированный левый желудочек не поспевает за ним. Пусть левый желудочек за каждую свою систолу выбрасывает крови всего на одну каплю меньше, чем подает правый желудочек. Если частота сердечных сокращений равна 60 в минуту, то через одну минуту количество крови в малом круге увеличится на 60 капель, или, примерно, на два миллилитра. За один час избыток составит уже 120 мл, через 3 часа — 360 мл. В результате кровенаполнение сосудов малого круга значительно возрастает, легкие набухают, усиливается импульсация из многочисленных легочных интерорецепторов, и больной просыпается от тягостного чувства удушья. Инстинктивно он либо вскакивает, либо, по крайней мере, садится в кровати и свешивает ноги. В обеих позах приток крови к правому сердцу сразу слабеет, легочное полнокровие уменьшается уже минут через 20–30, одышка исчезает, больной вновь ложится и засыпает.
Из этого следует, что приступ кардиальной астмы или отека легких возникает не сразу после укладывания в постель. Больной успевает поспать несколько часов и пробуждается от одышки уже после полуночи. Кроме того, такой приступ в эту ночь уже не повторится: во-первых, часть отечной жидкости из ног уже ушла, во-вторых, еще через несколько часов наступает утро, и больной снова встает.
Периодическое дыхание Чейн-Стокса вызывается функциональной слабостью дыхательного центра, снижением его чувствительности к концентрации углекислого газа в крови. В результате дыхание постепенно слабеет, затем наступает длительная дыхательная пауза. Во время такой паузы (апноэ) углекислый газ, естественно, не выводится из организма, его количество в крови быстро возрастает; это сильно возбуждает дыхательный центр, и начинается гипервентиляция. Последняя быстро освобождает кровь от избытка углекислоты, дыхание успокаивается, но затем активность дыхательного центра вновь истощается, и цикл повторяется. Особенно легко возникает дыхание Чейн-Стокса во сне, когда деятельность дыхательного центра закономерно снижается. Вот почему апноэ возникает уже в первые минуты сна. Больной просыпается от чувства нехватки воздуха, начинает усиленно дышать, быстро успокаивается и вновь засыпает с тем, чтобы еще через короткое время опять проснуться. В результате одышка пробуждает больного много раз в течение одной ночи.