Но если воздух в альвеолах замещен воспалительным экссудатом, то пенистая структура превращается в плотную однородную массу. В результате условия проводимости резко улучшаются, так что становятся слышны даже высокие звуки, которые раньше совсем не достигали нас. В результате, вместо неразборчивого шума мы начинаем ясно различать отдельные слова. Таким образом, задача состоит в том, чтобы подать в легкие звуковые колебания именно высокой частоты и проверить, проводятся ли они.
Больному предлагают шепотом, очень тихо повторять слова «шестьдесят шесть, шестьдесят шесть, шестьдесят шесть.». Шипящие и свистящие звуки уже сами по себе гораздо более высоки, чем, например, звуки «ррр» или «ууу», а при произнесении шепотом они приобретают особенно высокий тембр. Естественно, при аускультации нормального участка легочной ткани шепотная речь совсем не слышна. Но если под фонендоскопом оказывается пневмонический очаг, то возникает полная иллюзия, что больной шепчет вам прямо в ухо — так отчетливо слышно каждое слово, каждый звук его. Эта усиленная шепотная речь имеет такое же диагностическое значение, что и бронхиальное дыхание. Однако это более чувствительный признак уплотнения легочной ткани и потому наблюдается гораздо чаще. Вот почему в каждом случае подозрения на пневмонию надо обязательно исследовать шепотную речь. Это простой и очень эффективный прием, необременительный даже для тяжелого больного.
Между прочим, Лаэннек начинает свой трактат об аускультации легких именно с собственных наблюдений о выслушивании человеческого голоса в разных патологических условиях, а вовсе не с описания дыхательных шумов или хрипов. Больше того. В главе о крупозной (лобарной) пневмонии он специально подчеркивает, что в разгаре этого заболевания аускультация над массивным участком пневмонического уплотнения не обнаруживает никаких дыхательных шумов (т. е. здесь не слышно ни везикулярное, ни бронхиальное дыхание)! Вместе с тем, по его словам, именно в этой ситуации пекторилоквия слышна особенно хорошо. Собственно говоря, так и должно быть: если пневмонический участок стал в результате опеченения полностью безвоздушным, то он не может участвовать в вентиляции, и потому никаких дыхательных шумов в нем не возникает. Однако он будет отлично проводить звуки человеческого голоса, достигающие этот участок через бронхи!
Не надо путать шепотную речь с пальпацией голосового дрожания или с эгофонией — феноменами, которые на практике совершенно не нужны. Во всяком случае, мне они не пригодились ни разу за полвека непрерывной работы у постели больного.
Хрипы в легких. Я не перестаю удивляться тому, как часто врачи принимают наличие хрипов в легких за доказательство пневмонии, хотя ни один учебник пропедевтики не утверждает этого. О чем же хрипы говорят на самом деле?
Все хрипы в легких можно разделить на три большие группы, имеющие разное значение:
• Хрипы сухие;
• Хрипы влажные;
• Крепитация.
Сухие хрипы — это свистящие, гудящие или жужжащие музыкальные звуки. Они свидетельствуют, что просветы бронхов стали меньше обычного. Это сужение вызывается бронхоспазмом (самая частая причина), либо воспалительным набуханием слизистой и стенки бронхов, либо наличием слизи в просвете бронхов. При бронхиальной астме сухие хрипы закономерно встречаются всегда и потому они являются важным диагностическим признаком болезни. Их очень часто находят также и в тех вариантах бронхита, которые не имеют четко очерченных внезапных, классических приступов удушья, а характеризуются длительной, многодневной умеренной одышкой. У таких больных дыхание не беззвучно, как у здоровых людей, а с легким присвистыванием на выдохе и немного затрудненное; в английском языке для этого есть специальное слово wheezing. Отсутствие приступов и видимое отсутствие аллергических стигматов отличает такой бронхит от «настоящей» бронхиальной астмы. Но в остальном сходство так велико, что возник термин «астмоидный», или «астматический» бронхит. Впрочем, при достаточно настойчивом и детальном расспросе у этих лиц очень часто можно найти в анамнезе либо аллергические реакции, либо повторные простудные заболевание с приступообразным кашлем и свистами в груди. Кроме того, последующее длительное наблюдение за такими больными позволяет увидеть, как такой «астмоидный» бронхит через несколько лет трансформируется в несомненную бронхиальную астму. Бывает и наоборот — типичная приступообразная бронхиальная астма со временем постепенно приобретает затяжное течение и переходит в хронический обструктивный («астмоидный») бронхит.