Всё сказанное относится к случаям, когда сухие хрипы диффузны, то есть присутствуют сразу в нескольких местах или же их локализация не постоянная, блуждающая. Если же сухие хрипы или, тем более, единичный писк неизменно отмечается в одном и том же месте, то надо подумать о стойком, органическом сужении какого-то одного бронха. Причиной может быть и опухоль, и рубцовая деформация, и сдавление извне лимфоузлом, и инородное тело. В таких случаях показано применение специальных диагностических методов для выяснения причин локальной бронхиальной обструкции.
Влажные хрипы особенно часто принимаются многими врачами за доказательство пневмонии. На самом же деле только крепитация — звуковой феномен, возникающий исключительно в альвеолах, может при известных условиях подтверждать наличие пневмонии. Все остальные влажные хрипы зарождаются не в альвеолах, а в бронхиальном дереве. Поэтому, строго говоря, они могут свидетельствовать лишь о патологии бронхов, например, о бронхите, но не о пневмонии.
Как же отличить крепитацию от мелкопузырчатых хрипов? Причина крепитации — разлипание на вдохе альвеол, спавшихся во время предыдущего выдоха. При пневмонии воздух в альвеолах частично вытеснен воспалительным экссудатом. Объем воздушных пузырьков уменьшен, на выдохе они совсем спадаются, и стенки альвеол буквально слипаются. Поскольку альвеолы — самая массовая структура легких, то крепитация всегда складывается из очень большого количества отдельных однородных мельчайших тресков. Скудные одиночные потрескивания — это не крепитация. Кроме того, по самой сути своего возникновения крепитация может быть слышна только на вдохе, но никак не во время выдоха. Еще Лаэннек очень удачно сравнил крепитацию с теми звуками, которые возникают, если растирать пальцами прядь волос возле уха. Поэтому в случае сомнения можно тут же, не отходя от больного, проделать этот маневр самому, чтобы сравнить аускультируемый феномен с «эталоном».
Крепитация бывает и при расправлении спавшейся, ателектатичной легочной ткани. Как же различить эти две ситуации? Если ателектаз вызван не органической причиной (закупорка бронха), а просто временной локальной гиповентиляцией, то достаточно сделать несколько глубоких вдохов, чтобы спавшиеся альвеолы расправились, и тогда крепитация прекратится. Напротив, в пневмоническом очаге крепитация выслушивается стойко, она не исчезает при глубоком дыхании. Кроме того, воспаленная и потому уплотненная, менее воздушная легочная ткань не глушит высокочастотные колебания. Поэтому здесь крепитация слышна очень отчетливо, ясно, прямо под ухом — «звучная крепитация». Если же легочная ткань воздушна в нормальной степени, то звуки становятся отдаленными, глухими — «незвучная крепитация».
Влажные хрипы образуются, как показывает их название, вследствие лопания воздушных пузырьков в жидкости, которая находится в бронхах (мокрота, экссудат, транссудат). Поэтому количество и характер этих хрипов часто меняется после откашливания.
Похожие хрипы иногда бывают и при полном отсутствии мокроты. Тогда они могут указывать на выраженный склероз легочной ткани. В такой ситуации лучше говорить о трескучих хрипах. По-видимому, при дыхании здесь растягиваются, деформируются и буквально хрустят многочисленные рубцовые тяжи в нежной и податливой легочной ткани. Аналогичные звуки возникают, если комкать листок целлофана возле уха. Стойкие трескучие хрипы, особенно при отсутствии острого воспаления (нет лихорадки и мокроты) являются ценным признаком фиброза легких. Происхождение такого фиброза может быть самым разным — от специфического (последствия туберкулеза) до неспецифического (фиброзирующий альвеолит, синдром Хаман-Рича).