Физикальное исследование легких очень помогает, если есть подозрение на недостаточность сердца. При самом частом её варианте, а именно, при ослаблении преимущественно левого желудочка, застой крови возникает позади него, то есть в малом круге. Периферических отеков может ещё не быть, но легкие уже переполнены кровью. В результате плазма начинает просачиваться и в альвеолы, и в плевральную полость. Образуется гидроторакс. Стало быть, первое, что надо сделать, если мы подозреваем недостаточность сердца — это поискать притупление в задненижних отделах легких. Задача облегчается тем, что при сердечной декомпенсации жидкость скапливается почему-то преимущественно в правой плевральной полости. При перкуссии поэтому получается, что нижняя граница правого легкого оказывается выше, чем слева. Вначале эта разница невелика, и на неё часто не обращают внимания, а если и замечают, то объясняют её просто неодинаковым стоянием обоих куполов диафрагмы, либо печеночной тупостью. Проверить эти предположения помогает аускультация. Если постепенно смещать головку фонендоскопа от угла лопатки вниз, то громкость везикулярного дыхания обычно не изменяется. Но, как только мы доходим до истинной нижней границы легкого, шум этот сразу слабеет, а еще чуть ниже совсем пропадает. Если же в плевральной полости есть жидкость, то слой её внизу, естественно, толще, чем сверху. Там, где жидкости много, легкое поджато сильнее и хуже расправляется при вдохе; чем выше, тем тоньше слой жидкости, и потому экскурсии легочной ткани свободнее. В результате, при перемещении фонендоскопа вниз мы обнаруживаем при гидротораксе постепенное ослабление везикулярного дыхания. Это особенно заметно, если попеременно выслушивать легкие справа и слева от позвоночника на одном и том же уровне.
Застой крови в легких вызывает пропотевание плазмы не только в плевральную полость, но и в альвеолы. Поэтому при аускультации мы слышим в зоне притупления не только ослабленное везикулярное дыхание, но и крепитацию или мелкопузырчатые хрипы («застойные хрипы»). Важно подчеркнуть, что эти застойные хрипы не исчезают после нескольких глубоких вдохов, в отличие от того, что бывает при расправлении ранее гиповентилированных участков. Итак, при недостаточности левого желудочка мы часто имеем характерную триаду: притупление перкуторного звука в основании правого легкого сзади, ослабление везикулярного дыхания там же и мелкопузырчатые хрипы.
Диагностика пневмонии
Многие врачи, особенно молодые, полагают, что диагноз пневмонии ставится либо на основе аускультативных данных, либо — ещё надежнее — с помощью рентгеновского аппарата. Но ведь наши славные предшественники умели распознавать пневмонию за сотни лет до Лаэннека и Рентгена! Дело в том, что пневмония — это не просто воспаление какого-то участка легочной ткани. Это заболевание всего организма. Поэтому оно проявляется целым рядом общих симптомов, которые и являются тем фундаментом, на котором врач должен строить свой диагноз. Еще Гиппократ прекрасно описал общую картину пневмонии: «Вот что испытывает при ней больной: нападает сухой кашель, дрожь (т. е. озноб — Н. М.), лихорадка, затруднение дыхания, сильная боль в груди; он высовывает язык, как собака, которая летом распалена зноем воздуха; у него опухоль в груди (т. е. заложена грудь — Н. М.); едва говорит, в лице краснота, и тело зудит, и страдание мешает ему спокойно лежать, и он мечется в беспокойстве». Сходную клиническую характеристику дал и знаменитый средневековый врач Маймонид, или Рамбам (1138–1204 г. н. э.): «Главные симптомы пневмонии, которые имеются всегда, это: выраженная лихорадка, колющая боль в грудной клетке, учащенное поверхностное дыхание, зубчатый пульс и кашель, обычно с мокротой».
А вот по каким признакам рекомендовал диагностировать пневмонию современник Гете и Бетховена, знаменитый немецкий врач Гуфеланд (1762–1836), один из последних представителей старой, гиппократической медицины:
«Колотье или боль в каком-либо участке грудной клетки, усиливающиеся при вдохе.»
«Тяжесть, заложенность в груди в сочетании с мягким, малым, иногда аритмичным пульсом.»
«Кашель при каждом глубоком вдохе, а при сильном воспалении — даже при разговоре и при малейшем физическом напряжении. Это самый важный признак; он непременно присутствует в каждом случае пневмонии»
«Лихорадка со всеми своими атрибутами — жаром, жаждой, красной мочой».
Эти строки взяты из его книги «Enchiridion medicum» (1836 г.), отразившей полувековой опыт маститого автора. Следует подчеркнуть, что Гуфеланд уже был знаком с перкуссией и аускультацией. Но, по его мнению, результаты этих методов «очень обманчивы. Сами по себе они не могут обнаружить воспаление, если не учитывать других признаков, тогда как эти другие признаки вполне достаточны для постановки диагноза. Самое большее, они могут указать, где расположено воспаление; но они не помогают определить врачебные показания, и не влияют на выбор метода лечения».