Совсем другое дело, если перед нами 80-летняя тучная и дряхлая женщина с давним сахарным диабетом, мерцанием предсердий и периферическими отеками. Пусть и здесь мы не находим ни притупления, ни бронхиального дыхания, а только участок скудных звучных мелкопузырчатых хрипов и лишь намек на усиление шепотной речи. Но у больной остро — со вчерашнего дня — наступило резкое ухудшение общего состояния: она оглушена, заторможена, лицо гиперемировано; дыхание учащено (28 в минуту), крылья носа раздуваются при дыхании; язык сухой; температура повышена слегка (37,3 С), но имеется значительная тахикардия. Больная часто кашляет, и, хотя мокрота не отходит, слышно, что кашель влажный, то есть в бронхах есть жидкое содержимое. Вот в такой ситуации будут оправданы и диагноз пневмонии, и самое активное безотлагательное лечение, несмотря на то, что пока мы не располагаем ни анализом крови, ни рентгеновским исследованием. Подчеркну, что здесь диагноз «пневмония» поставлен не просто «на всякий случай», наугад, исходя из принципа — предполагать и лечить наиболее опасное из возможных в данной ситуации заболеваний. Этот диагноз надежно обоснован и строго логически вытекает из всей клинической картины в целом; он опирается не на какой-то отдельный признак (будь то пресловутые «хрипы» или даже рентгенограмма), а на характерную совокупность различных симптомов и признаков.
Итак, что же надо делать, если возникло предположение о пневмонии? Сначала расспросим больного. Есть ли у него кашель? Этот симптом не только направляет мысль на патологию легких вообще; если кашля нет, то пневмония мало вероятна. Не больно ли дышать, не колет ли в груди при вдохе? Это укажет на раздражение плевры и сделает предположение о пневмонии более вероятным. Был ли в начале заболевания однократный озноб (крупозная, пневмококковая пневмония) или повторно познабливало каждый день (стафилококк, стрептококк)? Какого цвета мокрота? — Слизистая бесцветная или серая мокрота характерна скорее для вирусной, а не бактериальной пневмонии. Нет ли примеси крови в мокроте? — Это укажет на интенсивность воспаления или вызовет подозрение на распад. Не было ли недавно аналогичных заболеваний в близком окружении? (аргумент в пользу вирусной природы, поскольку бактериальные пневмонии мало контагиозны). Спросим также, не ощущал ли больной свистов и писков в груди (значение этого вопроса рассмотрено ранее). Наконец, обязательно осведомимся, были ли в прошлом аллергические реакции, в особенности на антибиотики, чтобы уменьшить риск от будущего лечения. Ответы на все эти вопросы дают ценнейшие сведения и позволяют укрепить или отвергнуть первоначальное предположение о пневмонии.
Теперь перейдем к осмотру. Очень важно понаблюдать за спонтанным дыханием. Чтобы отвлечь внимание больного и заставить его замолчать, можно сделать вид, что вы считаете пульс, а на самом деле заняться подсчетом дыхательных движений. Польза этого показателя заключается в следующем. Как известно, один из самых характерных признаков воспаления — это боль. Она вызывается раздражением болевых рецепторов. Но в легочной ткани их нет, в этом смысле она нечувствительна и должна была бы молчать. Однако в ней имеется множество интерорецепторов, связанных с дыхательным центром. Их раздражение очагом пневмонии обязательно вызовет учащение дыхания (тахипноэ), даже если этот очаг невелик и нет гипоксемии. Спокойное, не учащенное дыхание делает предположение о пневмонии маловероятным.
Ритмичное раздувание крыльев носа также указывает на усиление дыхания и потому является тонким и ценным признаком пневмонии.
Что же касается физикального исследования, то перкуссия не играет существенной роли в диагностике пневмонии. Только при очень крупном очаге (доля или несколько сегментов) притупление перкуторного звука становится достаточно отчетливым и несомненным, чтобы на этом признаке можно было основывать свои умозаключения.
Если расположить аускультативные признаки в порядке убывающей надежности и специфичности, то получится следующий ряд: бронхиальное дыхание (самый доказательный, но, к сожалению, редко встречающийся признак), усиленная шепотная речь, крепитация, звучные мелко- и среднепузырчатые хрипы. Существенной опорой для диагноза может стать и шум трения плевры: он возникает, если пневмонический фокус расположен непосредственно под плеврой.