Итак, не будем зазнаваться, и не будем отмахиваться от «целительной силы природы» только потому, что она не поддается пока нашему научному анализу, и мы не понимаем, что это такое…
ПОСТСКРИПТУМ. Совсем недавно, в 2007 году, в Am J Med vol. 120: 783–790 был опубликован сводный анализ 15 исследований, которые сравнивали лечение пневмонии антибиотиками коротким курсом (3–5 дней) и более длительным курсом (10 дней). Всего было пролечено 2796 больных обычной пневмонией (community-acquired pneumonia). Эффективность короткого курса оказывалась точно такой же, как и при стандартном, более длительном применении антибиотиков по всем показателям, а именно по динамике клинической картины, по числу осложнений, по бактериологическим данным и по смертности. Авторы осторожно добавляют, что даже наблюдалась некоторая тенденция (trend) к более благоприятному течению в случаях применения укороченного антибиотического курса.
Физикальное исследование сердца
Пальпация. Приступая к исследованию сердца, многие молодые врачи сразу берутся за фонендоскоп. Но не надо торопиться. Сперва прикоснитесь ладонью к сердцу (всего на несколько секунд!), и вы узнаете очень многое.
Для начала положим (мягко, без нажима) всю ладонь и пальцы плашмя слева от нижней половины грудины. Размеры сердца колеблются в очень широких пределах; иногда верхушечный толчок смещается до средней подмышечной линии. Поэтому начнем двигать ладонь из указанного исходного положения влево, вверх и вправо, чтобы заведомо охватить всю область сердца.
При этом сразу можно выявить расширение сердца — очень важный и надежный признак его недостаточности. Почти у каждого человека можно прощупать верхушечный толчок. Его смещение кнаружи от левой срединно-ключичной линии и укажет на расширение сердца. Мой многолетний опыт говорит, что определять границы сердца с помощью перкуссии — дело мало надежное. Зато положение верхушечного толчка сразу дает бесспорную, буквально осязаемую левую границу сердца.
Остановимся на характеристике верхушечного толчка. Мощный, приподнимающий, но очень ограниченный по площади, локальный толчок (размером не больше ногтевой фаланги большого пальца) — непогрешимый признак гипертрофии левого желудочка. Такая находка сразу наводит на мысль, нет ли у больного недостаточности митрального или аортального клапана. Напротив, при артериальной гипертонии или при стенозе устья аорты такая гипертрофия встречается редко, и вот почему.
При недостаточности аортального клапана кровь поступает в левый желудочек во время диастолы не только из левого предсердия, как и положено, но также ретроградно из аорты. В результате желудочек растягивается больше обычного, но затем легко выбрасывает весь этот увеличенный объем во время следующей систолы, ибо аортальное отверстие велико. При митральной недостаточности сокращение левого желудочка также совершается очень свободно, ибо кровь оттекает сразу и в аорту, и ретроградно в левое предсердие. В диастоле же левый желудочек перерастягивается, ибо в него вливается из левого предсердия не только очередная порция крови, поступившая туда из легких, но и заброшенная из левого желудочка во время предыдущей систолы. Для обоих этих случаев характерно увеличенное диастолическое наполнение левого желудочка и его беспрепятственное опорожнение в систолу. Это напоминает прыжок спортсмена в длину: чтобы прыгнуть дальше, надо сначала отойти назад и разбежаться.
Напротив, при стенозе устья аорты и при артериальной гипертонии диастолическое наполнение левого желудочка не увеличено, оно нормальное, а вот для изгнания крови есть значительное препятствие. Возвращаясь к нашему сравнению, можно сказать, что это прыжок без разбега, да еще с грузом. Такие условия гораздо менее благоприятны для развития мышечной гипертрофии.
Обнаружение гипертрофированного верхушечного толчка сразу исключает чистый митральный стеноз или преобладание стеноза над недостаточностью при комбинированном пороке митрального клапана. Ведь при митральном стенозе в левый желудочек неизбежно поступает уменьшенное против обычного количество крови из левого предсердия, так что работа левого желудочка скорее уменьшена. Поэтому если типичная мелодия митрального стеноза сочетается с гипертрофированным верхушечным толчком, то надо спросить себя, почему имеется такое несоответствие. Иногда причиной оказывается второй клапанный порок — аортальная регургитация. Аортальная регургитация создает характерный дующий нежный диастолический шум. Иногда он слаб, и его можно сначала не заметить. Поэтому, если обнаружен усиленный верхушечный толчок, надо с особым тщанием поискать этот шум. Наилучшее место для его выслушивания — не аортальная точка, а так называемая пятая точка: слева рядом с грудиной на уровне 4–5 ребер. Аускультировать больного надо и в положении стоя, и в положении лежа. Шум этот слышен яснее при использовании плоской головки с мембраной комбинированного фонендоскопа.