Когда же регулярные сокращения сердца в покое превышают 130–140 ударов в минуту, то это может быть вызвано не просто синусовой тахикардией, а патологическим ритмом — либо суправентрикулярной, либо желудочковой тахикардией. Помогают выяснению следующие моменты. Обычно больные хорошо замечают учащенные удары сердца, в особенности, резкие изменения ритма. Поэтому полезно спросить, началось ли сердцебиение сразу, внезапно («будто включили») или же сердце стало постепенно «разгоняться» всё быстрее и быстрее. Медленное, постепенное начало быстрого сердцебиения свидетельствует о синусовой тахикардии. Дело в том, что ненормальный, эктопический очаг автоматизма может работать только на одной, присущей ему частоте, в отличие от синусового узла с его огромным и плавным диапазоном частот. Второй прием — это массаж каротидного синуса. Нащупаем одну из сонных артерий и начнем поглаживать её вверх и вниз (продольно) и слегка прижимать на уровне щитовидного хряща (но ни в коем случае не сдавливать артерию до полного прекращения кровотока в ней!). Во время этого маневра надо непрерывно аускультировать сердце. Плавное замедление ритма укажет на синусовый характер тахикардии, тогда как внезапное и значительное замедление или же полное отсутствие эффекта будет аргументом в пользу эктопического ритма.
При мерцании предсердий сокращения желудочков становятся беспорядочными, теряется всякая закономерность. Иногда возникает сомнение, мерцание ли это или же просто частые экстрасистолы всё время сбивают правильный ритм. В этом случае помогает простой прием. Приложите фонендоскоп к сердцу и начните считать его удары. Если ритм правильный, вы легко и быстро встраиваетесь в него и уже знаете, когда наступит следующая систола. Поэтому ваш очередной счет всякий раз будет совпадать с очередным тоном: один-два-три- четыре. Экстрасистола на мгновение собьет ваш счет, но затем вы снова легко встроитесь в уже найденный и привычный ритм: раз-два-тричетыре-пять-шесть-семь-восемь… При мерцательной же аритмии приходится всё время быть начеку, чтобы успеть назвать следующую цифру, ибо неизвестно, когда наступит следующее сокращение: раз-два---три----четырепять-----шесть-семь---восемьдевять---.. Вот эта необходимость постоянно напрягать свое внимание при подсчете сердечных сокращений и указывает, что ритм потерян полностью, то есть имеется мерцание предсердий.
Шумы в сердце. Первый вопрос, который надо решить, услышав шум в сердце, — в какой части сердечного цикла он расположен, в систоле или в диастоле. Вроде бы это просто: если шум возникает вслед за первым тоном (между ним и вторым тоном), то это систолический шум; если же он следует за вторым тоном, то это диастолический шум. Но вот как отличить первый тон от второго? — Нащупайте сонную артерию или верхушку сердца. Тон, который совпадает с пульсовым или верхушечным толчком, и есть первый тон.
Выяснив место шума в сердечном цикле, займемся его более подробной характеристикой. Очень важно обратить внимание на тембр шума. Допустим, вы слышите систолический шум на верхушке сердца и во втором межреберье справа от грудины. Возникает вопрос — что же, у больного два порока сразу (недостаточность двустворки и аортальный стеноз) или же только один порок, а если один, то какой именно? Проблема значительно облегчается, если предварительно спросить себя, что мы слышим — два разных «голоса» или один и тот же «голос». Ведь голоса разных людей мы различаем не по громкости, а по характерному тембру. Но точно так же, как особенности гортани определяют индивидуальную, легко узнаваемую окраску голоса каждого человека, так и особенности каждого клапанного дефекта придают специфический оттенок (тембр) возникающему в нем шуму. Поэтому если, скажем, над верхушкой мы слышим шум дующий, мягкий, а во втором межреберье справа у грудины имеется шум скребущий, грубый, то совершенно ясно, что это два разных шума, которые образуются в разных отверстиях.
Диагностическое значение имеет также и то, какие звуковые частоты преобладают в шуме — высокие или низкие. При недостаточности клапанов аорты кровь во время диастолы устремляется из аорты назад в левый желудочек под очень высоким давлением, порядка 120–150 мм рт. ст. и более. Естественно, что струя, врывающаяся под таким напором, должна создавать высокочастотный шум, напоминающий звуки «ссс» или «шшш»; это шум дующий, свистящий или шипящий. Напротив, при митральном стенозе во время диастолы кровь вливается в левый желудочек из предсердия, где давление невысокое, порядка 10–20 мм рт. ст. Это уже не бьющий фонтан, а журчащий ручей. Вот почему диастолический шум митрального стеноза обязательно и характерно низок, он похож на звук «ууу» или «ррр»: это гудящий, рокочущий шум. Поэтому, если на верхушке сердца мы слышим высокий дующий диастолический шум, то думать надо не о митральном стенозе, а об аортальной регургитации.