У больных с недостаточностью сердца можно увидеть акроцианоз. Ослабевшее сердце с трудом проталкивает кровь в сосудах. Она продвигается медленнее и успевает поэтому отдать тканям больше кислорода, чем обычно. В результате кровь теряет свой алый цвет и становится темно-вишневой. Вот почему самые отдаленные от сердца участки (пальцы, кончик носа, уши, губы), где замедление кровотока особенно выражено, приобретают синюшный оттенок и холодны наощупь. Напротив, при легочной недостаточности вся кровь, поступающая в большой круг, оказывается недонасыщенной кислородом. Поэтому в синюшный цвет окрашиваются все ткани, как периферические, так и вблизи от сердца; это диффузный, или центральный цианоз. При таком цианозе пальцы и кончик носа теплые.
Перейдем к пальпации. Положив ладонь плашмя на область сердца, мы сразу получаем несколько ценных сведений. Так, увеличение размеров сердца, его гипертрофия, обнаружение систолического или диастолического дрожания, пальпаторный эквивалент патологического третьего тона сердца — все эти находки делают предположение о сердечной недостаточности весьма вероятным. Все эти признаки были уже рассмотрены ранее.
Для диагностики недостаточности сердца очень полезна также пальпация печени. Если сердце плохо перекачивает кровь, то она скапливается, в первую очередь, сразу выше по течению, непосредственно перед сердцем — в шейных венах и, особенно, в печени, поскольку её вместимость громадна — до нескольких литров. При этом она разбухает, увеличиваясь иногда настолько, что нижний край её опускается до пупка, а то и ниже. Важно подчеркнуть, что застойное набухание печени возникает часто задолго до появления периферических отеков на голенях и пояснице, и потому является более ранним симптомом.
Если недостаточность сердца возникла внезапно (инфаркт миокарда, острое нарушение ритма, легочная эмболия), то быстрое растяжение печеночной капсулы вызывает сильную боль в правом подреберье, тошноту и рвоту. Пальпация такой печени болезненна. Если, вдобавок, край печени выступает из-под ребер, то, ощущая пальпирующей рукой плотную переднюю поверхность печени, врач может принять эту резистентность за мышечное напряжение брюшной стенки и диагностировать по совокупности всех этих признаков острый холецистит.
А между тем, чтобы не попасть впросак, не надо иметь седину в висках или многолетний врачебный стаж. Те многочисленные признаки, которые были только что рассмотрены (одышка напряжения, олигурия, набухание шейных вен, пальпация области сердца) позволяют в большинстве случаев понять истинную причину болей в правом подреберье. Кроме того, при остром застойном набухании печени весь её край становится равномерно болезненным по всему периметру, тогда как при остром холецистите боль концентрируется, главным образом или исключительно, в области желчного пузыря. Приемы пальпации печени и желчного пузыря описаны в разделе «Пальпация живота».
Несколько слов о пальпации отеков. Казалось бы, чего проще — ткни пальцем в голень над лодыжкой и, если получится ямка, значит, есть отек. В том-то и дело, что не надо тыкать! Положите концевую фалангу указательного пальца всей ладонной поверхностью (не ногтевым концом!) на тыл стопы или на нижнюю треть голени и плавно, неторопливо начните вдавливать палец, постепенно усиливая нажим. Действуя так, вы не только избавите больного от болезненных ощущений, но — и это главное — дадите отечной жидкости время уйти из-под пальца по узким внутритканевым щелям. Отняв палец через две-три секунды, погладьте кожу в этом месте: если образовалась вмятина, она сразу станет ощутимой.
У лежачих больных отечность надо искать не на ногах, а на крестце или чуть выше. Даже если вы усаживаете больного только с целью выслушать легкие, обязательно проверьте, нет ли отечности на пояснице. Такой жест должен стать просто автоматическим.
Аускультация сердца позволяет обнаружить насколько косвенных и один прямой признак недостаточности сердца. Косвенными признаками являются глухость тонов и их расщепление, наличие шумов, частых экстрасистол или мерцательной аритмии. Все эти находки просто указывают на ненормальности в работе сердца и делают предположение о его недостаточности вероятным, хотя и не доказывают его. Прямым же, бесспорным признаком является патологический третий тон, в особенности, когда он создает ритм галопа, то есть слышен на фоне тахикардии. Поэтому при подозрении на недостаточность сердца надо настойчиво и внимательно искать этот важный и ценный признак, подробно рассмотренный выше. Надо заметить, что если искать его внимательно, то он встречается не так уж редко.