Опять-таки, сначала спросим, в каком месте болит. Локализация болей в верхней половине живота наводит на мысль о функциональном блоке желудок-двенадцатиперстная кишка-желчный пузырь-желчные протоки или же о заболевании почки. Боли вокруг пупка и в левом нижнем квадранте подозрительны, в первую очередь, на заболевания кишечника. Кстати, очень длительные боли в правом нижнем квадранте также гораздо характернее для патологии толстой кишки, а не для так называемого хронического аппендицита, существование которого даже вообще отрицается многими серьезными авторами. Наконец, боли над лобком заставляют подумать, в первую очередь, об органах малого таза (мочевой пузырь, простата, матка с придатками, сигмовидная кишка).
Если больной жалуется на боли в верхней половине живота, то сначала я стараюсь выяснить, нет ли здесь одного из очень частых заболеваний — пептической язвы и желчнокаменной болезни. Оба они беспокоят в период обострения не один-два дня, а недели и месяцы.
Однако между ними есть существенное различие. При язве боли повторяются каждый день или почти каждый день на протяжении всего периода обострения, то есть, по крайней мере, несколько недель подряд. Затем наступает светлый промежуток длительностью в несколько месяцев. Таким образом, за год бывает не более двух-трех обострений. Напротив, при холелитиазе и, вообще, при холецистопатиях и дискинезиях ритм болей гораздо капризнее: обострение длится от нескольких часов до нескольких дней; затем следует период благополучия совершенно неопределенной продолжительности (от недели до многих месяцев и даже лет), так что иногда за год бывает много таких обострений.
Поэтому первое, что надо выяснить, — как давно началось настоящее обострение. Если боли беспокоят ежедневно уже неделю или больше, то вероятность пептической болезни в наших рассуждениях увеличивается.
Теперь надо выяснить связь с едой. Вопрос, вроде бы, простой, но в действительности не так-то легко получить у больного четкие сведения, которые могли бы служить надежной основой для наших последующих умозаключений. Мы едим, по крайней мере, три раза в день, так что про любую боль можно сказать, что она возникла после (или, наоборот, до) еды. Нередко на вопрос: «Когда же у вас болит — до еды или после?» я слышу недовольный ответ «Да всё время болит!» (дескать, какой непонятливый доктор, и какую ерунду он спрашивает). И, не переводя дыхания, больной продолжает свой рассказ, желая сообщить гораздо более важные (как ему кажется) сведения, например, что говорили ему разные врачи, или что он сам думает по этому поводу. Тогда я прерываю: «Что же, вы и ночью просыпаетесь от боли?»
— «Нет.» — «Ну, вот, видите, значит, не всё время болит.».
Лучше всего попробовать вместе с больным припомнить динамику болей на протяжении одного из последних дней с утра до вечера. «Вот вы проснулись утром, боли были?» — «Нет»
— «В котором часу вы позавтракали?» — «Часов в восемь» — «А когда стало болеть?» — «Часов в 9-10» — «А когда вы обедали?» — «В три» — «И что же, боль держалась без передышки до самого обеда?» — «Нет, днем вроде бы отпустило» — «А после обеда болело? — «Да» — «Сразу, как пообедали или погодя?» — «Нет, уже под вечер» — «А если вы долго не едите и проголодались, болит?» — «Ой, прямо сосет под ложечкой, обязательно надо перекусить». Вот теперь можно с уверенностью резюмировать для себя: боли возникают через час-два после еды и на голодный желудок, облегчаются от приема пищи. Полученное таким образом заключение не менее весомо в диагностическом отношении, чем результаты инструментального исследования. Больше того. Известно, что типичные «язвенные» боли иногда бывают при отсутствии язвы или других органических изменений; тогда приходится довольствоваться несколько расплывчатым диагнозом «пилородуоденит». Но поскольку лечение в таких случаях точно такое же, как и при несомненной пептической язве, то значение нашего диагностического заключения, полученного на основании расспроса, становится особенно важным.
Чтобы еще более утвердиться в нашем предположении о пептической болезни, спросим об изжоге, а также постараемся выяснить, что делает больной, чтобы облегчить боль (прием соды? пищи?). Положительные ответы явятся дополнительным веским аргументом.
Если же описанный диагностический поиск окажется отрицательным, следует проверить второе предположение — холецистопатия. Но предварительно следует предостеречь от двух распространенных ошибочных мнений. Многие больные и даже врачи убеждены, что горечь во рту и непереносимость некоторых видов пищи (яйца, жирное, жареное) будто бы надежно свидетельствуют о болезни желчного пузыря. На самом деле, горечь не связана с задержкой желчи. Об этом говорит хотя бы тот факт, что больные с механической желтухой редко жалуются на горечь, скорее — на потерю аппетита и на неприятный вкус во рту. Что касается горечи, то удовлетворительного объяснения этой жалобе нет до сих пор. Возможно, что в результате деятельности некоторых микробов в межзубных промежутках и в других ротовых щелях образуются горькие вещества, наподобие того, как прогоркнет кефир, если во время его приготовления в молоко попали нежелательные микробы. Горечь во рту указывает, скорее, на плохую гигиену рта, а не на заболевание печени или желчных путей. Равным образом, в значительной степени мифом является непереносимость некоторых видов пищи. Например, в прошлом для рентгеновского исследования желчного пузыря — холецистографии больному полагалось через некоторое время после приема контрастного вещества выпить сразу два яичных желтка (для сокращения желчного пузыря). Эта процедура не вызывала, как правило, никаких болей. Детальный расспрос обнаруживает, что болевой приступ возник не потому, что было съедено что-то запретное, а потому, что больной попросту объелся: недаром большинство таких обострений возникает после обильной праздничной трапезы.