Такие вопросы помогают увязать расстройство стула с преимущественным поражением либо толстого кишечника (колит), либо тонкого (энтерит). Для энтерита характерны обильные водянистые или кашицеобразные испражнения без тенезмов и обычно без примеси слизи и крови. Напротив, частые и скудные испражнения, в особенности, многократные ложные позывы (тенезмы) с несомненностью указывают на раздражение конечных отделов толстого кишечника (проктосигмоидит), ибо рефлекс на испражнение возникает именно здесь. Примесь слизи к калу также означает вовлечение толстого кишечника, ибо она именно здесь и продуцируется, чтобы облегчить прохождение плотных каловых масс через задний проход.
Сразу оговорюсь, что термины «колит» и «энтерит» использованы здесь расширительно, просто как удобные обозначения для двух клинических синдромов, которые, несомненно, существуют и часто встречаются. Но эти слова вовсе не подразумевают воспалительную или, тем более, инфекционную сущность обоих состояний. Например, синдром энтерита может наблюдаться не только при брюшном тифе или (гораздо чаще) при банальной пищевой токсикоинфекции, но и при недостаточности ферментов поджелудочной железы или кишечника, а синдром колита — не только при дизентерии, но и при дисбактериозе, некоторых аллергических реакциях и при чисто функциональных расстройствах (раздраженная толстая кишка).
Точно так же надо расшифровать и жалобу на запор. Как часто всё-таки бывают испражнения: через день, раз в два-три дня или еще реже? Когда стул был в последний раз? А когда перед этим? Иногда при таком расспросе выясняется, что стул бывает практически ежедневно, но больной регулярно употребляет слабительное, боясь запора. Это ценная психологическая деталь, которая показывает, насколько больной озабочен своим кишечником. Как же в такой ситуации не заподозрить чисто функциональную природу страдания и не сместить свой мысленный взор с живота к голове больного! Каковы каловые массы — в виде овечьих шариков, плотной колбаски или жидкие? Чем питается больной? С этой целью лучше всего расспросить, что он ел вчера. Нередко оказывается, что пища очень бедна клетчаткой и вообще шлаками. Принимает ли больной слабительные регулярно и какие именно (некоторые слабительные при длительном приеме вызывают боли в животе).
Закончив расспрос, перейдем к пальпации живота. При пептической болезни и при холецистопатиях обычно можно обнаружить только чувствительность в эпигастрии или в правом подреберье. Впрочем, и у совершенно здоровых людей глубокая пальпация правого подреберья иногда вызывает неприятные ощущения, тогда как левое подреберье остается нечувствительным; поэтому ценность такой находки невелика. Если же данные расспроса указывают на заинтересованность кишечника, то попытаемся с особым вниманием прощупать толстый кишечник. Приемы этой пальпации описаны далее в особой главе.
У здорового человека все отрезки толстого кишечника совершенно безболезненны. Поэтому, если при проскальзывании какого-то сегмента под пальцами возникает боль, это указывает на ненормальное состояние толстого кишечника.
Иногда какой-то участок толстого кишечника оказывается наощупь плотнее соседних, вплоть до хрящевой консистенции, но гладким и смещаемым. Прежде чем сразу диагностировать опухоль, надо исключить более частую причину — спазм. Прекратим пальпацию на несколько минут, занявшись чем-нибудь другим, и только в конце осмотра вновь вернемся к подозрительному участку. Иногда расслабление кишечной мускулатуры происходит прямо под пальцами при повторном перекатывании оплотневшего тяжика. Но даже если какой-то участок остается уплотненным на протяжении всего исследования, то желательно повторить его через несколько дней, ибо иногда уплотнение обусловлено комком кала. Особенно это касается нисходящей и сигмовидной кишки, где кал вообще довольно плотный. Однако стойкое уплотнение по ходу толстого кишечника очень подозрительно на опухоль, и в таком случае инструментальное исследование совершенно необходимо.
В большинстве случаев жалобы на понос или запор обусловлены относительно неопасными заболеваниями. Но иногда, особенно у людей старше 40–50 лет причиной этой жалобы является рак толстого кишечника. Не надо думать, что это заболевание обязательно должно давать картину непроходимости кишечника или, по крайней мере, тяжелого запора. Нередко вначале больной жалуется на понос или на неустойчивый стул (чередование поноса и запора). Настораживать должно то, что характер опорожнения кишечника изменился в последнее время (несколько недель или месяцев). В таких случаях надо обязательно подумать о возможности опухоли и, вдобавок к тщательной пальпации живота назначить повторные анализы кала на скрытую кровь и бариевую клизму (ирригоскопию).