Хронические (многолетние) боли в животе. Если больной заявляет, что боли длятся очень давно — многие месяцы, а то и годы, то врачу не позавидуешь. Наверное, больного уже обследовали многочисленные специалисты в самых различных лечебных учреждениях, и если до сих пор нет ясного диагноза и эффективного лечения, то вряд ли мы окажемся удачливее своих предшественников.
Во многих таких случаях (я думаю — в большинстве) эти боли обусловлены невротическим состоянием: вот почему многократные и разнообразные исследования не смогли обнаружить какой-либо четкой и понятной органической причины. Не желая признать свое бессилие, врач нередко хватается за какой-нибудь спасительный расплывчатый диагноз, вроде хронического аппендицита, хронического панкреатита, спаечной болезни, диафрагмальной грыжи и т. п. Однако вдумчивый анализ сразу же показывает, что такой диагноз не соответствует клинической картине и не объясняет предъявляемых жалоб.
Уточним характер болей: где болит и, главное, как часто? Многие отвечают: «Каждый день болит». — «Неужели так-таки каждый день?» — «Да» — «И так 365 дней в году?» — «Да». Одного этого достаточно, чтобы отнести такие боли в разряд невротических, ибо никакое заболевание, кроме рака в последней стадии, не вызывает постоянных и непрерывных болей. Чтобы удостовериться в нашем предположении, спросим также: «А ночью вы просыпаетесь от болей или нет?». Как правило, невротические боли не прерывают сон, они беспокоят только во время бодрствования. Впрочем, бессонница, но не как следствие болей, а как самостоятельная жалоба, довольно часта у таких больных и также указывает на невротическое расстройство.
Английский врач Роберт Хатчисон (R. Hutchison, 1871–1960) остроумно назвал такие случаи «хроническим животом» в противоположность хорошо известному выражению «острый живот». По его словам, если «острый живот» — это катастрофа, то «хронический живот» — это загадка» (BMJ, 1923, p. 667–669). Встретившись с такой пациенткой (подавляющее большинство — это женщины), следует не ограничиваться пальпацией живота и направлением в рентгенологический или эндоскопический кабинет, но особое внимание обратить на психоэмоциональную сферу. Такой подход не только может сделать ненужными повторные и часто обременительные обследования (а то и неоправданные хирургические операции). Понимание личности откроет пути для психотерапевтической помощи, в которой такие больные нуждаются больше всего. Очень часто удается освободить их от необоснованных страхов и, по крайней мере, вернуть к нормальной разнообразной диете, которой они были лишены многие годы. Ипохондрическую наклонность вряд ли удастся ликвидировать, но быть может, вы научите их относиться более стоически к тем, в сущности, незначительным неприятным ощущениям, которые они испытывают. Практические подробности, как оказать такую моральную поддержку, описаны в других главах этой книги.
Но с другой стороны, эти многолетние нудные страдальцы могут со временем заболеть еще какой-нибудь болезнью, уже органической, например, холелитиазом, пептической язвой, а то и раком. Поэтому первое, что надо выяснить в этой ситуации, это — не изменилась ли клиническая картина за последние, скажем, полгода? Не изменилась ли сила болей, их локализация, частота, ритм? Нет ли похудания, потери аппетита, изменения стула и вообще каких-то новых явлений? Отрицательные ответы будут означать, что перед нами стабильное состояние, и потому вряд ли стоит повторять сложные и обременительные исследования, которые уже были сделаны в прошлом и ничего не прояснили. И наоборот, если возникли перемены, то к ним надо отнестись очень серьезно и именно в этом направлении сосредоточить наш диагностический поиск. Особенно тревожными в этом отношении являются следующие особенности клинической картины:
• Лихорадка.
• Похудание, потеря аппетита.
• Боль, прерывающая сон.
• Наличие крови в кале или в моче.
• Желтуха.
• Отеки.
• Наличие в животе пальпируемого образования или увеличенного органа.
Любой из этих признаков обязывает врача провести самое детальное обследование больного с использованием всех современных средств инструментальной диагностики.