Пальпация живота
Пальпация живота — один из важнейших методов физикального обследования. Нередко она дает настолько ценные и исчерпывающие сведения, что диагноз становится ясным тут же у постели больного. К сожалению, многие врачи недостаточно владеют этим методом и потому обнаруживают лишь самые грубые изменения, вроде огромной печени или селезенки. Но поскольку такие находки бывают крайне редко, то пропадает желание использовать этот метод ежедневно, у каждого больного.
Знаменитый французский хирург А. Мондор нашел для пальпации удивительно проникновенные слова: «Насколько мучительно зрелище неопытной, грубой и не достигающей своей цели руки, настолько приятен и поучителен вид двух нежных, ловких и умелых пальпирующих рук, которые успешно собирают необходимые данные, внушая больному доверие. Мне приходилось наблюдать изумительные по своей законченности и тонкости пальпаторные приемы. Движения врача являются в это время наиболее красивыми из всех его движений. При виде десяти пальцев, стремящихся обнаружить такую важную и серьезную истину посредством терпеливого исследования и тактильного таланта, перед нами ярко выступает всё величие нашей профессии. Урок пальпации должен быть одним из первых и самых продолжительных. От него благо больного зависит в большей мере, чем от самых пространных теоретических рассуждений».
Увы, в те далекие годы, когда нас, будущих врачей, обучали премудростям клинического обследования, уроки пальпации были скудными и поверхностными. Смутно ощущая это, я тогда же не поленился прочесть несколько статей В.П.Образцова (1849–1920) о пальпации. Они буквально очаровали своей изящной простотой и убедительностью. Ведь в его время еще не было рентгеновского метода для контроля, но В.П.Образцов мог логично доказать, что пальпируемые им образования действительно являются сегментами толстого кишечника, желудком и даже аппендиксом! Эти статьи выгодно отличались от скучного и не совсем ясного изложения «пальпации по Образцову-Стражеско» в учебнике пропедевтики. Потом, уже перед самым окончанием учебы, мне посчастливилось купить в букинистическом магазине книгу Ф.О.Гаусмана о пальпации живота, изданную в 1912 г. Он работал простым земским врачом в Орле, когда познакомился с работами В.П. Образцова. Он стал ежедневно использовать его метод и затем изложил свой опыт в увлекательнейшей книге, настоящим шедевре. К сожалению, в годы моей учебы его имя было вычеркнуто из советской медицины — говорили, что его, уже старого почтенного профессора из обрусевших немцев, гитлеровцы назначили бургомистром оккупированного Минска… Уезжая на свою первую работу в Карелию, я взял эту книгу с собой вместе с остальными учебниками. Там, в деревенской глуши, работая в одиночку, я всегда старался пальпировать своих больных, но редко испытывал удовлетворение.
Спустя три года я поступил в Москве в клиническую ординатуру на кафедру профессора Б.Е.Вотчала. Моим непосредственным наставником стал чудесный доктор Виктор Абрамович Каневский. Я внимательно смотрел, как он пальпирует больных. Он делал это вроде бы просто, но даже со стороны было видно, как под его пальцами проскальзывает край печени или селезенки. Такая пальпация убеждала лучше всяких слов. Я тут же попытался повторить его движения, но безуспешно. Тогда Виктор Абрамович положил мою ладонь на живот больного как надо, попросил больную глубоко вдохнуть, слегка подтолкнул мои пальцы своими, и я совершенно отчетливо ощутил движение края печени! Этого простого урока было вполне достаточно, чтобы я ухватил самую суть скользящей методичной пальпации. Все ранее прочитанное стало вдруг по-настоящему усвоенным! Как радовался я своему успеху, и как уверенно я стал отныне пальпировать!
Совсем по-другому пальпировал профессор Б.Е.Вотчал. У него были очень красивые руки с длинными пальцами, и движения их были изящны и осмыслены, хотя и несколько картинны. Но толк в пальпации он знал: ведь в свое время он учился в Киевском университете и видел, как пальпируют Образцов и Стражеско — основоположники этого метода. Опять-таки по иному пальпировал Наум Александрович Долгоплоск — еще один замечательный врач, с которым мне посчастливилось встретиться. Своими короткими толстыми пальцами он как бы просто мял живот. Пальпация у него была жесткая и нередко болезненная, и все же он действительно обнаруживал то, что искал. Мне такая манера не нравилась, и я потом тайком проверял его, но все сходилось!.. Впрочем, как-то мы оба обследовали одного больного с подозрением на подострый септический эндокардит. Очень важным признаком этого заболевания является увеличенная селезенка. Наум Александрович не нашел ее и заключил, что сепсиса нет. Я же селезенку прощупал и сказал ему об этом. Он снова вернулся к больному, долго пальпировал — просто замучил его и, наконец, согласился со мной. Я снова убедился, что мягкая, не вызывающая неприятных ощущений пальпация не только щадит больного, но и дает гораздо больше сведений!