Повторим такое достаточно деликатное надавливание пальцами два-три раза, затем перенесем ладонь на другой участок и там снова повторим точно такой же маневр. Последовательно перемещая ладонь по всем четырем квадрантам живота, мы быстро выясним состояние брюшной стенки во всех её участках, а также самым щадящим образом обнаружим возможные болезненные места. Кстати, если больной еще при расспросе укажет, где болит, то начинать поверхностную пальпацию надо подальше от этого места, и только в самом конце положить ладонь именно туда. Если жалоб на локальную боль нет, то обычно начинают пальпировать сперва левую подвздошную область и затем последовательно двигаются против часовой стрелки (левое подреберье — эпигастрий — правое подреберье — правая подвздошная область — надлобковая область).
Только у многорожавших женщин и вообще у лиц с очень дряблой брюшной стенкой пальпирующая рука не испытывает практически никакого сопротивления при погружении. Обычно же мы ощущаем некоторое противодействие, иногда довольно сильное. Важно подчеркнуть, что в норме это сопротивление выражено одинаково в симметричных участках. Как правило, оно несколько сильнее в области прямых мышц живота и несколько слабее по бокам: здесь, в области косых мышц брюшная стенка как бы «мягче». Ненормальной и потому заслуживающей внимания находкой является наличие несимметричного участка ригидности. Это может объясняться двумя причинами: либо здесь имеется локальное тоническое мышечное сокращение, либо непосредственно под этим участком брюшной стенки находится какое-то плотное тело, например, печень.
Небольшое тоническое сокращение может возникнуть рефлекторно в ответ на боль, исходящую из какого-нибудь органа в животе. Скажем, в случае неосложненной почечной колики иногда обнаруживается чуть большая ригидность брюшной стенки на пораженной стороне по сравнению со здоровой. Некоторая асимметрия тонуса брюшной стенки бывает также у больных с гемипарезом.
Однако настоящая мышечная защита возникает только в том случае, если раздражена париетальная брюшина, находящаяся непосредственно под исследуемым участком брюшной стенки. Так, если у больного возникнет неосложненная печеночная колика вследствие закупорки камнем пузырного протока, то сначала живот останется довольно мягким. Пальпаторные данные не изменятся еще и тогда, когда вследствие этой закупорки возникнет воспаление стенки желчного пузыря. И только когда в воспалительный процесс будет вовлечена висцеральная брюшина, покрывающая пузырь, и прилегающий участок париетальной брюшины, мы обнаружим в правом подреберье увеличенное сопротивление, мышечную защиту — драгоценный признак «острого живота».
Однако найдя участок повышенного сопротивления, не будем сразу же вызывать хирурга. Сначала убедимся, что мы имеем дело с мышечной защитой, а не с подлежащим плотным телом.
Если брюшная стенка не вдавливается просто потому, что в этом месте под нею расположено какое-то плотное образование, то мягкая поверхностная пальпация часто позволяет обнаружить четкую границу между этим участком и остальной, более податливой брюшной стенкой. И чем мягче, деликатнее будет наше давление, тем заметнее окажется эта разница. Действительно, грубый нажим может отдавить вглубь даже подлежащее массивное тело, например, край печени. С другой стороны, резкое грубое надавливание рефлекторно вызывает усиленное мышечное сопротивление даже там, где под брюшной стенкой лежат только воздухсодержащие кишечные петли. В случае же истинной мышечной защиты такого резкого раздела нет. Далее, если плотное тело непосредственно прилежит к брюшной стенке, то перкуссия обнаруживает здесь притупление. Наконец, дополнительные сведения в этом смысле сможет дать и глубокая пальпация (см. ниже).
Не всякое мышечное напряжение является признаком острого живота. Если мы случайно обнаружим повышенную резистентность у пациента, который не жалуется на боли и общее состояние которого вполне удовлетворительное, то такая находка не должна вызвать тревогу, хотя и следует попытаться выяснить причину такой резистентности. Совсем другое дело, если это напряжение мы находим у больного, который жалуется на недавно возникшие боли (часы, десятки часов) и у которого пальпация вдобавок болезненна. Вот в такой ситуации мышечная защита становится сигналом опасности. А чтобы окончательно утвердиться в своих подозрениях, сделаем следующее. Попытаемся плавно и медленно вдавить кончики лежащих плашмя II–IV пальцев в участок мышечной защиты до появления умеренной болезненности, а затем внезапно, резко полностью оторвем руку от живота. Если мышечная защита была вызвана раздражением (воспалением) подлежащей париетальной брюшины, то больной ощутит в этот момент усиление боли. Этот феномен отдачи (rebound tenderness), или симптом Блюмберга-Щеткина сделает наши опасения особенно вескими и повлияет на дальнейшую врачебную тактику. Более щадящим приемом, но имеющим то же самое диагностическое значение, является легкая перкуссии кончиками сложенных вместе II–IV пальцев: когда мы подходим к подозрительному месту, больной вздрагивает и морщится от боли.