Пальпация селезенки. Селезенка увеличивается, да и прощупывается гораздо реже, чем печень, но зато её увеличение указывает, как правило, на какое-то серьезное заболевание. Наиболее частыми причинами спленомегалии являются:
— инфекции, в частности, сепсис;
— заболевания системы крови;
— цирроз печени;
— аутоимунные заболевания.
Вот почему в случае неясной клинической картины так важно узнать, увеличена селезенка или нет.
Сначала приступим к пальпации селезенки в положении больного лежа на спине. Поместим правую руку плашмя в левом подреберье таким образом, чтобы концы II–IV пальцев расположились вдоль реберной дуги, чуть ниже её, примерно по передней подмышечной линии.
Затем точно так же, как при ориентировочной, поверхностной пальпации печени (см. выше) плавно погрузим полусогнутые ногтевые фаланги этих пальцев вглубь живота на один-два сантиметра. После этого начнем постепенно сдвигать пальпирующую руку всё более кнаружи — к средней, а затем и к задней подмышечной линии. Повторяя всякий раз легкое нажатие кончиками пальцев, можно, таким образом, обследовать податливость брюшной стенки во всем левом подреберье. Дело в том, что расположение селезенки не является строго определенным, ибо ее удерживает, в основном, довольно подвижная сосудистая ножка, в отличие, например, от прочно фиксированной печени. Поэтому при поисках края селезенки необходимо обследовать довольно обширный участок левого подреберья, начиная чуть кпереди от передней подмышечной линии и вплоть до задней.
Если селезенка выступает за реберный край, то в этом месте мы ощутим несколько увеличенную резистентность. Обнаружив это, надо затем с помощью всё той же легкой поверхностной пальпации выяснить примерные её очертания. Если же, как чаще всего и бывает, такого участка резистентности не окажется (то есть селезенка не увеличена или увеличена не намного), то перейдем к глубокой пальпации, опять-таки вдоль всей левой реберной дуги, а не только в так называемой «проекции селезенки». Техника здесь точно такая же, как при пальпации печени. Погрузим концевые фаланги полусогнутых пальцев правой руки на два-четыре сантиметра вглубь живота и несколько вверх, к предполагаемому краю селезенки, и затем предложим больному сделать глубокий вдох. В самом начале этого вдоха наши пальцы должны оставаться неподвижными, фиксированными, чтобы начинающий спускаться нижний край селезенки уткнулся в подушечки пальцев (или даже лег на их ногтевую поверхность). Только затем, спустя несколько мгновений от начала вдоха, надо сделать быстрое разгибательное движение пальцами. Если селезенка увеличена, то в этот момент ее край проскользнет под кончиками пальцев и продолжит свое движение вниз, к тазу. Это касание мимолетно, но очень хорошо ощутимо. Не забудьте также в самом начале следующего выдоха сделать пальцами обратное движение сверху вниз и вглубь; иногда только при этом последнем маневре, когда пальцы как бы соскальзывают со ступенечки, удается обнаружить край селезенки.
Если пальпация в положении больного лежа на спине оказывается безрезультатной, а вопрос о том, увеличена ли селезенка или нет, очень важен, то следует повернуть больного вполоборота на правый бок (на 45 градусов) и снова обследовать всё левое подреберье с помощью только что описанных приемов. Левая рука испытуемого должна в это время лежать у него на левой половине грудной клетки, чтобы увеличить дыхательные экскурсии диафрагмы. Обычно рекомендуют пальпировать селезенку только в этом положении — лежа вполоборота на правом боку. На самом деле, слегка увеличенную селезенку удается обнаружить иногда только в положении на спине, а в других случаях — только в положении на правом боку. В моей практике положение на спине чаще оказывалось результативным; быть может, это объясняется тем, что положение на спине наиболее удобно для больного и потому обеспечивает максимальное расслабление брюшных мышц. Как бы то ни было, при необходимости следует искать селезенку в обеих позициях.
Иногда советуют пользоваться при пальпации селезенки сразу двумя руками: левую руку надо положить на ребра чуть выше левой реберной дуги, чтобы ограничить подвижность грудной клетки при дыхании и, тем самым, якобы, увеличить экскурсии диафрагмы, а правой рукой пальпировать. Мне такой способ представляется громоздким и неудобным. Отличные результаты можно получить, пальпируя только одной рукой, но для успеха дела надо постоянно управлять дыханием больного!