Обнаружение края селезенки говорит о том, что она увеличена, ибо нормальная селезенка никогда не прощупывается. В случае острого инфекционного процесса край селезенки обычно закругленный и мягко эластичный, он напоминает по консистенции кончик языка при его прощупывании через щеку. При хронических же процессах край селезенки обычно заостренный, плотный, хрящеватый — как хрящ ушной раковины.
Иногда неясно, что мы прощупали — селезенку или левую почку. Селезенка расположена очень поверхностно, непосредственно под реберным краем, тогда как почка находится гораздо глубже, за брюшиной задней стенки живота (ретроперитонеально). Далее, край селезенки довольно острый, тогда как нижний полюс почки округлый. Наконец, забрюшинное расположение почки дает возможность прощупать ее, в отличие от селезенки, одновременно двумя руками (бимануальная пальпация — см. ниже).
Бывает, что длинник селезенки еще не увеличился, но сам орган стал массивнее, толще. Это проявится более отчетливым притуплением перкуторного звука, тогда как в норме перкуссия селезенки сильно затруднена тимпанитом из-за большого воздушного пузыря в желудке, не говоря уже о газе в кишечных петлях. Наилучшим методом перкуссии селезенки является, по-моему, перкуссия по В. П. Образцову. Заключается она в следующем. Приблизим кисть правой руки почти вплотную к исследуемому месту и расположим её параллельно грудной клетке, но не будем касаться кожи пальцами (рука остается навесу). Заведем концевую фалангу указательного пальца на тыльную (ногтевую) поверхность третьего пальца и затем резко сдвинем её вниз. Удар о кожу соскальзывающей вниз ногтевой фаланги указательного пальца создает негромкий перкуторный звук (щелчок). Поскольку удар падает на очень маленькую площадь, то отграничение разных оттенков перкуторного звука становится гораздо легче.
Для перкуссии селезенки больной ложится вполоборота на правый бок, левую руку он кладет себе на голову. Перкутируют сверху вниз по передней, средней и задней подмышечной линии, причем начинают заведомо выше предполагаемого расположения верхнего края селезенки — например, с уровня соска или нижнего края лопатки. Такая перкуссия нередко позволяет обнаружить участок притупления, своим контуром очень похожий на очертания селезенки. То, что это притупление действительно относится к селезенке, подтверждает следующий маневр. Даже если нижний край селезенки не удается прощупать, погрузим пальцы левой руки под левую реберную дугу в том месте, где по данным перкуссии должна располагаться селезенка, а правой рукой вновь начнем перкутировать по В. П. Образцову сверху вниз, постепенно приближаясь к верхней границе притупления. В тот момент, когда щелчки начнут падать на эту границу, мы ощутим, что они передаются через селезенку подушечкам пальцев левой руки, расположенным в глубине левого подреберья.
Пальпация толстого кишечника. Если соблюдать все правила методичной скользящей пальпации, то весьма часто удается прощупать некоторые отрезки толстого кишечника, а именно: сигмовидную, слепую, часть нисходящей, часть восходящей, отдельные сегменты поперечно-ободочной кишки. Напомню главный принцип пальпации — пальцы должны скользить поперек (перпендикулярно) продольной оси искомого отрезка кишки. Толстая кишка, в отличие от тонкой, имеет довольно короткую брыжейку. Это ограничивает смещение кишки и, тем самым, позволяет «поймать» ее пальцами.
Начнем с самого легкого — пальпации сигмовидной кишки. Мысленно представим обычное расположение этой кишки в левой подвздошной области: она идет сверху вниз и снаружи кнутри. Слегка согнем и сложим вместе концы II–IV пальцев правой руки и положим их на линию, которая идет параллельно, но заведомо кнутри от предполагаемой проекции сигмовидной кишки. Затем плавно погрузим пальцы в живот, стараясь достичь задней стенки брюшной полости, а затем плавно потянем руку кнаружи, к паховой складке, продолжая держать пальцы полусогнутыми, как бы крючком. В процессе этого движения наши пальцы обязательно наткнутся на сигму и повлекут ее за собой. Через мгновение короткая брыжейка кишки натянется, смещение кишки прекратится, а при дальнейшем движении пальцев кишка выскользнет из-под них и вернется в свое исходное положение. Проскальзывание длится всего лишь миг, но ощущение получается настолько ясное, что можно уверенно судить о диаметре, консистенции и даже о содержимом сигмовидной кишки. В норме это безболезненный гладкий мягкоэластичный тяж или цилиндрик толщиной от мизинца до большого пальца. Нередко в сигме можно прощупать тестоватые каловые массы. Это означает, что либо у больного еще не было сегодня стула, либо что опорожнение было неполным (кстати, частая жалоба при хронических запорах и других функциональных нарушениях толстого кишечника). В случае поноса (например, банальный энтероколит при пищевой токсикоинфекции) сигмовидная кишка при пальпации немного болезненна и урчит, что подтверждает наличие в ней жидкого содержимого и газов. При дизентерии сигмовидная кишка болезненна и спастична, то есть плотна наощупь и уменьшена в диаметре.