У здоровых людей почки не пальпируются. Поэтому обнаружение хотя бы нижнего полюса почки, тем более её тела, требует дальнейшего выяснения с помощью уже более сложных инструментальных методов исследования (ультразвук, рентген). Иногда почка увеличена (или опущена) настолько, что она прощупывается даже при спокойном дыхании в виде плотного образования в подреберье. Тогда, естественно, возникает вопрос, является ли это тело почкой или же это что-то другое (селезенка? печень? опухоль?). Помогают здесь следующие признаки:
A) хорошая респираторная подвижность;
Б) округлые нижний и боковые края пальпируемого тела (селезенка гораздо более плоская, и потому ее края воспринимаются несколько заостренными, а у почки края округлые, вроде боковой поверхности чуть уплощенного цилиндра);
B) возможность прощупать это тело с помощью бимануальной пальпации (селезенка и печень расположены гораздо ближе кпереди и потому задней рукой не пальпируются);
Г) наконец, помогает маневр баллотирования почки. При этом маневре обе руки располагаются точно так же, как при обычной бимануальной пальпации. Когда изучаемое тело окажется между обеими ладонями, надо несколько раз слегка толкнуть его пальцами задней руки; если это почка, то она передаст эти толчки пальцам передней руки.
В заключение я приведу два поучительных случая из собственной практики.
Давным-давно, будучи клиническим ординатором, я обследовал пожилую больную, поступившую в терапевтическое отделение московской клинической больницы им. С. П. Боткина. Живот у нее был мягкий, и я без труда прощупал не только сигмовидную и слепую кишку, но и несколько сегментов поперечно-ободочной кишки. В правой половине последней я обнаружил хрящевой плотности тяжик толщиной с указательный палец и длиной в 2–3 см. Он был гладкий, безболезненный, легко смещался вместе с примыкавшими к нему нормальными участками поперечно-ободочной кишки, не урчал. Запора и, вообще, нарушений стула не было. Я назначил рентгеновское исследование (бариевую клизму); утром накануне просвечивания я еще раз осмотрел больную и смог снова нащупать этот тяжик. Каково же было мое удивление, когда в заключении рентгенолога я прочел, что все участки толстого кишечника нормальны. Я бросился к больной — тяж оставался на месте! Тогда я пошел в рентгенологическое отделение и рассказал о своем недоумении доценту кафедры — опытному рентгенологу. Он любезно согласился лично повторить исследование. Через несколько дней меня вызвали в рентгеновский кабинет. Доцент сказал: «Вот Ваша больная под экраном, но я тоже не нахожу ничего особенного». Я подошел к столу, на котором лежала больная, и голой рукой, без перчатки вновь нашел подозрительный тяжик. Только тогда рентгенолог воскликнул: «Действительно, здесь что-то есть!». На прицельных снимках была хорошо видна опухоль поперечно-ободочной кишки…
А вот случай, который так поразил меня, что я записал его себе на память в тот же день.
Вызов на дом к больному 89 лет с давним мерцанием предсердий и хронической недостаточностью сердца. «Доктор, этой ночью у меня были ужасные боли в животе, прямо думал — конец пришел». Общее состояние неплохое, спокоен. «А сейчас болит?» — «Нет» — «Рвоты, поноса не было?» — «Нет» — «В каком месте болело?» — показывает на нижнюю половину живота. Сегодня утром был стул, как обычно. Артериальное давление и пульс без перемен по сравнению с предыдущим осмотром. Живот не вздут, скорее слегка впалый, мягкий, совершенно безболезненный. Печень и селезенка не увеличены, сигмовидная и слепая кишка мягкие, безболезненные. По срединной линии ниже пупка пальпирующая рука ощущает несильную пульсацию, исходящую откуда-то из глубины — аорта? Как ни странно, аорта в животе обычно прощупывается не так уж часто даже при совершенно податливой брюшной стенке, уж во всяком случае гораздо реже, чем печень или сигмовидная кишка. Чтобы удостовериться, исследую этот участок более внимательно. Действительно, имеется безболезненный продолговатый мягко-эластичный тяж, идущий по срединной линии сверху вниз от пупка к тазу и умеренно пульсирующий. Но если поперечник нормальной аорты равен, примерно, толщине указательного или большого пальца, то обнаруженный тяж гораздо шире. Чтобы определить его боковые границы, я погружаю пальцы обеих рук в боковые отделы живота и продвигаю их навстречу друг другу к срединной линии до тех пор, пока кончики пальцев не начинают ощущать пульсирующий край. Расстояние оказывается 6–7 сантиметров — аневризма аорты! Пульсация бедренных артерий нормальной амплитуды и одинакова с обеих сторон. Шариковой ручкой я нарисовал на коже живота примерные границы пульсирующей опухоли и немедленно направил больного в больницу с диагнозом: «Расслаивающая аневризма брюшной аорты». В приемном покое сначала отнеслись к такому редкому и, главное, категорическому диагнозу, да еще поставленному простым участковым врачом. Увы, операция не смогла спасти жизнь больного…