первых мест.
Начинаясь в детском возрасте именно с поражения суставов, ревматизм нередко протекает как хроническое рецидивирующее заболевание на протяжении всей жизни больного. Поражая прежде всего сердце, ревматизм не обходит практически ни один орган или систему организма. Борьба с ревматическим полиартритом у детей -залог сохранения здоровья у них на протяжении всей последующей жизни.
Проведение органами здравоохранения широкомасштабных профилактических и лечебных мероприятий, повышение материального благосостояния людей, изменение биологических взаимоотношений макро- и микроорганизмов - все это способствовало снижению заболеваемости ревматизмом в нашей стране- За последние 8 лет заболеваемость ревматизмом и ревматическим полиартритом, в частности среди детей, снизилась в 3 раза [AMP]brvbar;Ранка И. Т. и др., 1983], а за последние 20 лет, как указывают Л. Д. Гатаулина и соавт. (1983),-в 6 раз. Однако считать, что ревматизм как медицинская и социальная проблема окончательно решена, было бы неправильно. Более того, такое мнение может привести к весьма неожиданным последствиям. Столь сложное и тысячелетиями меняющее свое клиническое выражение заболевание, каким является ревматизм, не может исчезнуть так быстро. Есть все основания полагать, что в результате изменения биологической структуры возбудителя под влиянием лекарственной терапии и воздействия внешней среды, а также ряда других факторов ревматический процесс претерпевает модификацию. Наряду с исчезновением тяжелых гиперергических форм поражения сердца могут учащаться случаи атипичных, вялотекущих форм, а также появляться новые разновидности поражения суставов, сосудов, сердца. В связи с этим рев-матологам следует постоянно изучать эволюцию ревма-гизма, его новые особенности для разработки наиболее эффективных методов лечения.
Этиология. В результате эпидемиологических, микро
-------------------------------
биологических, иммунологических, экспериментальных и клинических исследований получены бесспорные Доказа-тельства стрептококковой этнологии ревматизма [Молоков Г М-, 1900; Стражеско Н. Д., 1950; Нестеров А. И.. 1951- Воробьев И. В, 1953; Иоффе В. ИД 1962; Лям-перт И.М., 1950; Лабинская А. СД 1968].
По данным А. С. Лабинской и А. С. Ещиной (1983). стрептококковая бактерия обнаруживается в крови у 93,3 % больных и более чем у половины больных удается выявить персистенцию стрептококка в тканях и лимфатических узлах средостения [Лабинская А. С., Ещи-на А. С., 1983]. Эти авторы при рецидивировании болезни отмечали уменьшение процента обнаружения антигенов стрептококка группы А и увеличение числа случаев выявления L-формы стрептококка в крови.
Клиника. Более чем у половины больных первичным ревматизмом, как у детей, так и у взрослых, наблюдается воспаление суставов [Долгополова А. В., 1977; Геф-тер Л. И., 1973; Насонова В. А., Бронзов И. АД 1978]. По данным Г. П. Матвейкова и соавт. (1979), острый и подострый ревматический артрит установлен у 21 % больных первичным и у 23,6 % больных возвратным ревмокардитом. При рецидивах ревматизма воспалительные изменении в суставах менее выражены.
В большинстве случаев воспалительный процесс в суставах развивается быстро, сохраняясь от нескольких дней до нескольких недель, часто "переходя" с одного сустава на другой. При этом воспаление одного и того же сустава может повторяться несколько раз.
Нередко артрит имеет субклиническое течение и проявляется только в виде артралгии (при переохлаждении, перемене погоды) или же припухлости суставов, которая бывает незначительной и сохраняется лишь несколько часов. Это особенно характерно для детского возраста. Однако в течение последнего десятилетия все чаще встречаются случаи хронического, мало выраженного артрита двух -грех сустаиив (олигоартрит), имеющего стойкий характер. Иногда наблюдается стойкий моноартрит с наличием пролифсративных изменений, напоминающих ревматоидный артрит.
Ревматизм не поражает какой-либо определенный сустав или группу суставов. Однако воспаление межфа-ланговых суставов кистей и стоп наблюдается редко. По частоте поражения суставы распределяются следующим образом: коленные, лучезапястные, голеностопные
-------------------------------
локтевые, плечевые, межфаланговые, межпозвоночные суставы шейного отдела позвоночника. Исключительно редко поражаются тазобедренные, крестцово-подвздош-ные и грудиноключичные суставы.
Наиболее характерные признаки ревматического артрита: 1) подострый олигоартрит (полиартрит), возникающий после ангины у детей и юношей; 2) артрит нестойкий, "переходящий" с одного сустава на другой, ре-цидивирующий; 3) отсутствие изменений в суставах после устранения признаков воспаления; 4) одновременное развитие артрита и кардита (висцерит); 5) подкожные узелки около суставов; 6) кольцевидная эритема; 7) рев-митические атаки в прошлом; 8) увеличение титра АСЛ-0 в крови.
Воспалительный процесс распространяется диффузно, опухание сустава происходит вследствие синовита, накопления экссудата в полости сустава и отечности околосуставных мягких тканей с покраснением кожных покровов и повышением местной температуры.
Сегодня все реже удается наблюдать яркую вспышку воспаления сустава при ревматизме, потому что многие больные в течение 1-х суток заболевания до обращения к прачу принимают различные антиревматические лекарственные средства. У части больных малозаметные клинические признаки воспаления суставов могут иметь стойкий характер (4-6 мес). У детей же артрит, как правило, кратковременный (1-2 дня) и чаше локализуется в 1-2 суставах.
В редких случаях ревматизм после острого артрита может проявляться только повышением температуры тела до 38-39,5 [AMP]deg;С в отсутствие признаков поражения как суставов, так и внутренних органов. Как указывает А. И. Нестеров (1973), при исчезновении артрита и сохранении повышенной температуры тела, а также при положительных лабораторных показателях активности ревматизм локализуется в других органах.
Признаки кардита выявляются у 68-75 % взрослых и 35 % детей, больных ревматизмом [Анохин В. Н. и др., 1983; Бега Ю-М- и др., 1983]. Двусторонний или односторонний плеврит, протекает легко и под влиянием антиревматической терапии быстро подвергается обратному развитию.
Лабораторные исследования. При клиническом анализе крови выявляются умеренно выраженный лейкоцитоз (9,0-12,0 Х 10^9/л), много полинук
-------------------------------
леаров, повышение СОЭ. Как и при многих других воспалительных заболеваниях суставов, при ревматическом артрите обнаруживается увеличение содержания в крови фибриногена, а2- и гама-глобулннов, серомукоида, наличие СРБ.
Иммунологнческие исследования обнаруживают высокие титры АСЛ-0, наличие иммуноглобулинов А, М и G, более четкое повышение содержания !gM [Анохин В. Н., Терехова Т. М.,1970]. В синовиальной жидкости выявляется много фибрина и полинуклеаров (80-95 /о).
Диагностика и дифференциальная диагностика. Д^й установления диагноза необходимо учитывать диагностические критерии ревматизма по Киселю - Джонсу - Нестерову, которые приводятся ниже в сокращенном
виде.
Основные критерии: 1) кардит (эндокардит, миокардит, перикардит); 2) полиартрит; 3) хорея; 4) подкожные узлы - плотные, величиной с горошину образования около суставов; 5) кольцевидная эритема - рециди-вирующие высыпания розового цвета с неровными контурами, чаще в области боковой поверхности груди, на шее, верхних конечностях; 6) ревматический анамнез;
7) обратное развитие процесса после 3-5-дневного антиревматического лечения.
Дополнительные критерии: 1) общие: а) повышение температуры тела, б) адинамия, быстрая утомляемость;
в) бледность кожных покровов и вазомоторная лабильность; г) потливость; д) носовые кровотечения; е) абдоминальный синдром; 2) специальные: а) лейкоцитоз (нейтрофильный), б) увеличение СОЭ, в) диспротеине-мия: гиперфибриногенемия, появление СРБ. повышение уровня as- и у-глобулинов, увеличение содержания сывороточных мукопротеинов, гликопротеидов; г) повышение титров АСЛ-0, АСК. АСГ, д) повышение проницаемости капилляров.
Приведенные выше диагностические критерии, разработанные в ведущих ревматологических центрах крупными ревматологами, обеспечивают в достаточной степени возможность диагностики заболевания. Однако как указывает А. И. Нестеров (1973), эти критерии "не могут служить эталоном для достоверного диагноза ревматизма... Знания о клинических вариантах болезни значительно дифференцировались, уточнялись и, естественно. не нашли полного отражения в данной схеме". В последние 10 лет при значительном изменении кли