У большинства больных, особенно тяжелой формой подагры и в далеко зашедшей стадии болезни, в различных тканях обнаруживаются инфильтраты или отложения мочекислых соединений (тофусы). Тофусы наиболее часто наблюдаются в хрящевых тканях суставов, уха. Гистологически в области отложения мочевой кислоты обнаруживаются дистрофические и некротические изменения, кристаллы уратов натрия, а также гликоза-миногликаны, холестерин и обызвествления. Вокруг тофу-сов отмечается воспалительная реакция с выраженной клеточной инфильтрацией. Постепенно образуется фиброзная соединительнотканная оболочка. Нередко тофусы чогут прорываться наружу. При этом выделяется творожистая мясса, а в дальнейшем образуются язвы.
Клиника. Симптоматика подагры разнообразна и зависит от стадии и варианта течения болезни. Развернутая форма заболевания с типичными подагрическими приступами артрита встречается главным образом у лиц в возрасте 40-50 лет.
Развитию приступа подагрического артрита всегда предшествуют провоцирующие факторы: охлаждение, физическое напряжение, нервное потрясение, прием избыточного количества пищи, богатой пуринами, алкоголя.
Продромальный период может длиться от нескольких часов до нескольких дней. Появляются нервозность, повышенная возбудимость или депрессия. У некоторых больных возникают боли в эпигастральной области, тошнота, изжога, отрыжка, метеоризм, извращение вкусовых ощущений.
У части больных появляются головная боль, шум в ушах, озноб, чувство ползания мурашек, судороги в мышцах, чптпуднение дыхания, бел" R об,гт;<сти сердця
-------------------------------
повышение артериального давления. В отдельных случаях могут развиться симптомы почечнокаменной болезни с отхождением камней, иногда непосредственно перед приступом возникают конъюнктивит, фурункулез,
кожный зуд.
Острый приступ подагры, который наблюдается у ^з больных, развивается довольно быстро, в течение нескольких часов, реже в течение суток: опухание суставов происходит вследствие накопления синовиальной жидкости в полости сустава и отечности периартикулярных тканей. Значительная припухлость, покраснение, повышение местной температуры и резкая болезненность в суставе создают клиническую картину, напоминающую таковую при флегмоне.
Продолжительность приступа подагрического артрита может быть от 2 дней до 2 нед, но чаще он длится 5- 10 дней. В период приступа подагры температура тела повышается до 38-39[AMP]deg;С, отмечается озноб, повышенная потливость, иногда головная боль, боли в области сердца, сердцебиение, повышение артериального давления. Боли в области сердца часто не купируются сосудорасширяющими средствами и исчезают после приема колхицина, антурина, индометацина. У отдельных больных могут наблюдаться явления крапивницы, быстро поддающиеся купированию колхицином. У других больных появляются острые боли в отдельных участках подкожной жировой клетчатки с последующим развитием на этих местах то-фусов величиной до грецкого ореха, которые в течение 6-7 дней подвергаются обратному развитию.
У некоторых больных поражение подкожной жировой клетчатки может иметь диффузный характер, появляется покраснение, повышается местная температура. Указанные явления, как правило, быстро проходят.
По характеру клинического течения различают две формы подагрического артрита: рецидинирующую с периодическими острыми приступами подагрического артрита ихроническую, когда приступы настолько частые, что сливаются между собой, либо на фоне хронического артрита периодически возникают слабые или умеренные его обострения.
Принято различать еще несколько вариантов, которые отражают как тяжесть болезни, так и висцеральную патологию и выраженность рентгенологических костных изменений.
Первый вариант характеризуется легким течением
-------------------------------
подагрического артрита: приступы возникают редко (I-2 раза в год), активность их низкая, поражаются 1- 2 сустава, часто отсутствуют околосуставные тофусы. На рентгенограмме нет изменений, характерных для ос^-теоартроза, в области эпифиза может выявляться слабый субхондральный остеопороз. Содержание мочевой кислоты в крови в пределах 0,47-0,53 ммоль/л.
Второй вариант протекает более тяжело и характеризуется более частыми подагрическими приступами артрита (через 3-4 мес), наличием околосуставных тофу-сов, поражением почек (почечнокаменная болезнь). На рентгенограммах выявляются кисты в субхондральной кости, субхондральный остеосклероз, краевые узуры, сужение суставных щелей. Содержание мочевой кислоты в крови возрастает до 0,53-0,59 ммоль/л.
Третий вариант характеризуется тяжелыми клиническими проявлениями и течением подагры: наблюдаются тяжелые приступы полиартрита, повторяющиеся каждые 2-3 мес с высокой температурой тела, ознобом, наличием множества больших тофусов. На рентгенограммах обнаруживаются крупные кисты, краевые узуры, остеодш эпифизов, выраженный субхондральный остеосклероз, резкое сужение суставной щели. Содержание мочевой кислоты в крови более 0,59 ммоль/л. У больных выявляются поражение почек (нефрит, почечнокаменная болезнь), коронаросклероз. гипертония и др.
Хронический подагрический артрит У большинства больных хронический подагрический ар трит развивается после интермиттирующего подагричес кого острого артрита и возникает обычно в суставах, которые ранее были поражены. Очень редко хроничес кий артрит развивается после первого приступа подагры Обычно он наблюдается у лиц пожилого возраста с поражением многих суставов. Продолжительность периода от первой атаки подагры до появления симптомов хронического подагрического артрита может составлять от 2-3 мес до 10 лет. Как при рецидивирующей, так и при хронической форме наиболее часто поражаются суставы нижних конечностей (плюснефаланговые, голеностопные, коленные).
При хронической форме в первое время поражается один сустав, а затем постепенно в процесс вовлекаются и другие. При небольших воспалительных изменениях появляются тугоподвижность, артикулярный хруст и стойкая деформация сустава вследствие накопления экс
-------------------------------
[Image: Чепой15.jpg]
Рис. 40. Тофусы.
а-в области ушной раковины, б-в области тыльной поверхности кисти и правого
локтевого сустава.
судата, отложения мочекислых соединений и костных образований. У части больных возникают подвывихи. В поздней стадии заболевания острые атаки артрита бывают редко. Скопление уратов в большом количестве приводит к разрушению эпифизарных концов сочленяющих костей с последующим укорочением пальцев, часто развиваются контрактуры и анкилозы.
На фоне хронического артрита нередко возникают обострения, процесса, но они менее интенсивны, повторяются чаще, чем при интермиттирующей подагре, и более продолжительны (2-3 мес). С каждым приступом в патологический процесс могут вовлекаться новые суставы. При хроническом подагрическом артрите тофусы около суставов сохраняются постоянно, они имеют плотную консистенцию и при расположении на поверхнос
210
-------------------------------
[Image: Чепой16.jpg]
Рис. 40- Продолжение
ти приобретают беловато-желтый цвет. В отдельных тяжелых случаях тофусы могут изъязвляться с выделением творожистой массы (рис. 40, 41).
Если при остром интермнттирующем артрите тофусы наблюдаются только у 15%, то при хроническом подагрическом артрите у 70-80 % больных.
Почечная патология при подагре встречается часто и сказывается на течении процесса, поскольку препятствует активному продолжительному метаболическому лечению.
Поражение почек при подагре возникает вследствие отложения уратов в интерстициальной ткани (интерсти-циальный нефрит), образования уратных камней и развития вторичного атеросклероза и гломерулосклероза. Поражение почек различного характера и неодинаковой
-------------------------------
[Image: Чепой17.jpg]
Рис. 41. Поражение суставов больших пальцев стоп при подагре.
выраженности выявляется у 25-93 % больных [Ким Джен Ги, Козлова В. НД 1980].
Поражение сосудов сердца - коронаросклероз с коронарной недостаточностью и гипертензией очень часто встречается у лиц молодого и среднего возраста.
Сравнительно часто подагра сочетается с другими заболеваниями суставов. Сочетание ревматоидного артрита и подагры наблюдается в 6%, подагры и болезни Бехтерева - в 4,4%, подагры и деформирующего остео-артроза - в 26 % случаев. Столь частое сочетание этих болезней суставов, вероятно, отчасти объясняется трудностью ранней дифференциальной диагностики, а деформирующий остеоартроз является характерной особен ностью развития подагры.