Больной активен, хромает на левую ногу- Питание пониженное, мышцы слабо развиты. Кожные покровы бледноватые, чистые. Лимфатические узлы не увеличены. Грудная клетка деформирована. Сколиоз в грудном отделе позвоночника, припухлость в области грудино-ключичных сочленений в верхней трети грудины. Определяется болезненность межфаланговых суставов, в грудном и поясничном отделах позвоночника, грудиноключичных и грудинореберных сочленениях.
Внутренние органы без существенных изменений. Рентгенограмма грудного отдела позвоночника: сколиоз, изменение формы тел позвонков. Рентгенограмма крестцово-подвздошных суставов: суставные щели сужены, контуры суставных поверхностей неровные и нечеткие,
Анализ крови: НЬ 13,6 г/л, л. 4,6Х109/л; СОЭ 5 мм/ч. Проба на СРБ отрицательная, ДФА 0,200 единиц оптической плотности. Фибриноген 5 г/л, кислая фосфатаза 26 ед. Моча беч изменений,
Как видно, у данного больного первые клинические симптомы заболевания (поражение крестцово-подвздошных и грудиноключичных сочленений) характерны для начальной стадии болезни Бехтерева. Однако быстрое развитие деформации грудины, опухание ее верхней трети, деформации грудной клетки, низко расположенные реберные дуги, отсутствие признаков воспаления, изменение тел позвонков на ретгенограмме - все это позволило диагностировать гиперпаратиреоидную дистрофию.
Лечение в основном симптоматическое. Рекомендуются препараты антивоспалительного действия. Они устраняют боли в суставах и позвоночнике, улучшают функцию суставов.
Патогенетическое лечение заключается в рентгеновском облучении или оперативном вмешательстве.
ДИАБЕТИЧЕСКАЯ АРТРОПАТИЯ
Этот вид артропатии возникает при тяжелых формах диабета, нередко у молодых лиц (25-30 лет). Многие авторы считают, что диабетическая артропатия может развиваться спустя 5-8 лет после начала заболевания, если до этого не проводилось систематическое лечение.
Нарушение углеводного обмена при сахарном диабете затрагивает функцию многих систем, особенно часто выявляется поражение нервно-мышечной и костной систем. Костная патология возникает вследствие развития ацидоза и увеличения выделения солей кальция из организма.
Клиника. Часто наблюдается поражение суставов
-------------------------------
нижних конечностей (коленных, голеностопных, плюсне-фаланговых), что, вероятно, связано с повышенной физической нагрузкой. Больные ощущают боли в суставах преимущественно при ходьбе, у некоторых появляется припухлость суставов. При пальпации отмечаются болезненность и лишь небольшое повышение местной температуры. Значительно реже ограничиваются движения в суставах. Воспалительные признаки наблюдаются пре-мущественно при поражении голеностопных и плюсне-фаланговых суставов.
Рентгенологическое исследование Выявляется мало выраженный или умеренный эпифи-зарный остеопороз суставов. Одновременно можно обнаружить дегенеративные изменения: субхондральный остеосклероз, краевые остеофиты. Диффузный остеопороз может служить причиной развития переломов, деформации суставов. Следует отметить, что у большинства больных сахарным диабетом наблюдается только артралгия, вероятно, связанная с поражением периферической нервной системы.
Лечение. Суставная патология при сахарном диабете свидетельствует о тяжелой форме заболевания, поэтому лечение должно контролироваться эндокринологом. Наряду с инсулином или его аналогами рекомендуются также антивоспалительные препараты.
АКРОМЕГАЛИЯ
Заболевание встречается редко. При наличии характерных клинических признаков (типичные изменения костно-хрящевой ткани, гипертрофия костей лица, увеличение турецкого седла) диагностика не представляет трудностей. Сложно поставить диагноз в тех случаях, когда имеются слабые признаки акромегалии.
Для акромегалии характерна выраженная пролиферация костно-хрящевой ткани. Одновременно наблюдается чередование очагов остеопороза и остеосклероза. Поражение позвоночника характеризуется развитием РЫ-раженного кифоза грудного отдела позвоночника, усилением поясничного лордоза, возникающими вследствие увеличения тел позвонков и нарушения их метаболизма.
При дифференциальной диагностике прежде всего следует иметь в виду возможность болезни Бехтерева, которая часто сопровождается воспалительными признаками, сакроилеитом, синдесмофитами и наличием HLA В-27 в крови.
-------------------------------
ГИПОГЕНИТАЛИЗМ
В медицинской практике встречаются случаи, когда изменение костей, особенно позвоночника, наблюдается при снижении или выключении функции половых желез. Эти нарушения выявляются в основном в преклимак-терическом, климактерическом и пресепильном периодах.
Изменения в грудном отделе позвоночника предрасполагают к развитию деформации (прежде всего кифоза) с последующим нарушением нормальной деятельности внутренних органов.
Рентгенографически выявляется диффузный остеопо-роз, особенно выраженный в грудном отделе позвоночника. Изменения могут быть изолированными или во многих позвонках. Выраженный остеопороз тел позвонков приводит к снижению упругости. Они становятся хрупкими, и при небольших травмах появляются компрессионные переломы. Изменение тел позвонков и их переломы создают условия для развития грыж межпозвоночных дисков.
БОЛЕЗНЬ ИЦЕНКО - КУШИНГА
Это тяжелое поражение костной системы встречается редко, однако учитывая его тяжесть, следует дать краткое описание. Скрытое начало, поражение суставов и позвоночника без отчетливой клинической картины затрудняют раннюю дифференциацию от других поражений.
В основе болезни Иценко - Кушинга лежат гормональные нарушения вследствие гиперплазии или неоп-лазии коркового вещества надпочечников, сопровождающиеся усиленной продукцией кортикостероидов, которая вызывает нарушения прежде всего минерального обмена.
Встречается одинаково часто у лиц разного возраста, как мужского, так и женского пола. Болезнь начинается исподволь. Течение медленно прогрессирующее. Наблюдающиеся вследствие остеонороза переломы, особенно часто ребер и позвонков, не сопровождаются болями и нередко выявляются случайно.
На рентгенограмме обнаруживается диффузный остеопороз костей и позвоночника. Позвонки приобретают двояковогнутую форму, в то время как межпозвоночные диски, наоборот, двояковыпуклую. При выраженном, диффузном остеопорозе тел позвонков края их уплотняются, что придает им форму рамы.
При лабораторных исследованиях изменений в крови не выявляется.
-------------------------------
Глава 14 АРТРОПАТИИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КРОВИ
Считаем целесообразным вкратце остановиться на некоторых гематологических заболеваниях, которые могут сопровождаться выраженными поражениями суставов.
ГЕМОФИЛИЧЕСКДЯ АРТРОПАТИЯ
Поражение суставов при гемофилической болезни развивается в результате кровоизлияния в полость сустава. Имеет рецидивирующее течение; впоследствии развиваются тяжелые дегенеративные изменения. Суставная патология в 94 % случаев появляется в течение первых 2 лет болезни.
Заболевание наследственное, встречается сравнитель но редко. Тяжелое поражение суставов наиболее часто наблюдается в возрасте 20-40 лет. Вначале слабые геморрагические явления появляются в ворсинках синовиальной оболочки. Кровь смешивается с суставным экссудатом, возникает лимфоплазмоклеточная инфильтрация синовиальных ворсин. Сгустки крови и клеточная инфильтрация, отложение гемосидерина способствуют развитию фиброзных изменений, сращиванию ворсин между собой. Повторное кровоизлияние в сустав приводит к развитию утолщения и ригидности синовиальной оболочки, суставной капсулы и других тканей.
Клиника. Симптоматика зависит от частоты и обилия кровоизлияния в сустав. Первая фаза заболевания характеризуется острым кровоизлиянием в сустав, появлением выраженных болей, припухлостью и ограничением движений, вторая воспалением суставных и периарти-кулярных тканей, третья - развитием фиброзных изменений, контрактур, анкилоза.
Наиболее часто кровоизлияние врзникает в коленный сустав, затем локтевой, голеностопный, тазобедренный. Наблюдается кровотечение из носа, десен, желудка.
Накопление в полости сустава большого количества крови приводит в дефигурации сустава и развитию воспалительно-деструктивных изменений во всех суставных и околосуставных тканях. Отмечается флюктуация и болезненность сустава, умеренное повышение местной температуры. В дальнейшем после каждого кровоизлияния наступает обострение процесса, возникают фиброзные изменения, прежде всего в синовиальной оболочке, что