Часть первая
Структура и динамика
Глава 1. Введение
Эта книга написана «против течения». Влияние медицины на психотерапию неуклонно возрастает, и на данный момент интерес, который вызывает психопатология, смещается в область биологии. Это обращение к биологии подразумевает одновременное снижение интереса к психологии психопатологии, но особенно свидетельствует о снижении роли психоаналитического лечения. Такое развитие событий в этой сфере еще 30–40 лет назад было трудно предсказать. После Второй мировой войны в психиатрии психоаналитические взгляды, по крайней мере на уровне теории, и влияние психоанализа оказали кардинальное воздействие на развитие не только клинической психологии, но и клинической социальной работы. В рамках психоанализа была разработана всеобъемлющая теория психопатологии, особенно теория невроза. По существу, она была единственной всеобъемлющей и подробно разработанной теорией, применяемой на практике. Фактически, включая все современные изменения, она все равно остается единственной; ее не удалось заменить, вообще говоря, никакой другой психологической теорией. И тогда еще более поразительным оказывается то, что влияние психоанализа уступило изначальное поле своей деятельности и своих открытий биологии. Вряд ли это произошло только благодаря развитию науки о деятельности нервной системы или повышению эффективности фармакологического лечения некоторых видов психических расстройств. Здесь следует принять во внимание и откровенную неудовлетворенность и разочарование самой теорией психоанализа, а поэтому — и любой психологической теорией в этой области.
В свою очередь, биологическое объяснение психопатологии часто оказывается слишком упрощенным. Определение конкретных биологических процессов, которые могут быть присущи данному психическому состоянию, не способны объяснить волевое поведение, когнитивные процессы, а также содержание мыслей и аффектов, которые, в конечном счете, определяют это состояние.
Например, удалось найти определенные психологические условия, позволяющие объяснить различные последствия самостоятельного (без рекомендации врача) применения снотворного и понять побуждения людей, которые их принимают. Но эти состояния дают лишь «оправдательное основание» для выявления зависимости от лекарств (Cacioppo and Berntson, 1992). На самом деле, зависимость от лекарства обусловлена целой совокупностью факторов: определенным расположением духа (настроением), стечением обстоятельств, принятием определенного решения и совершением определенных поступков; эти факторы играют гораздо более существенную роль, чем просто побуждение. Побуждение может быть вполне достаточным объяснением поведения крысы, но побуждение человека следует принимать в расчет только с точки зрения появления у него искушения. Объяснение зависимости от лекарства наличием таких побуждений удовлетворяет ничуть не больше, чем объяснение факта сексуального насилия высоким содержанием тестостерона в крови. Такие поступки, а следовательно вообще любые человеческие поступки возникают вследствие гораздо более сложного сочетания нейрофизиологических процессов по сравнению с тем уровнем, о котором говорят сегодня. Из такого подхода фактически следует, что объяснение на уровне психологии весьма важно не только для настоящего времени, но и существенно для определения направлений нейрофизиологических
Никто не сомневается в том, что в основе психопатологии, да вообще в основе всех возможностей человеческой психологии, лежит биология. Благодаря особенностям своего биологического развития мы можем думать, говорить и т. п., мы также обладаем способностью самоосознания, а вместе с тем — способностью чувствовать внутренний конфликт и самообман. Кроме того, каждый человек осознает, что с момента его появления на свет специфика биологических различий оказывает влияние на индивидуальную психологию. Но основные усилия в современном направлении развития психиатрии были связаны с выявлением особых нейрофизиологических причин сложных психологических симптомов, существующих бок о бок с психологической основой этих симптомов. Неудача в установлении таких специфических нейрофизиологических причин симптомов до сих пор не поколебала эти усилия.