Однако не приходится сомневаться, что шизофрения дает картину ослабления или подавления или отказа от активного волевого самоуправления (в любом случае это серьезная потеря), особенно если иметь в виду когнитивное самоуправление. По крайней мере, в клинической практике это часто внешне проявляется в виде крайней пассивности. Отсюда появился менее формальный, но более содержательный психиатрический термин «шизофреническое поражение» (schizophrenic surrender).
В основном такая пассивность известна любому человеку, который наблюдал особенную инертность хронических пациентов-шизофреников в палате или на прогулке в психиатрических клиниках, особенно в дни, предшествующие интенсивному применению медикаментов, повышающих психическую активность. Но потеря волевого самоуправления может принимать множество форм; она наблюдалась и отмечалась в самых разных обстоятельствах и для разных состояний шизофрении.
Наверное, самым ярким примером является хорошо известное, хотя и редкое ныне кататоническое состояние «восковой гибкости» (waxy flexibility)[21]. Такие пациенты предпочитают не менять позу, более-менее сохраняя неподвижность, независимо от положения, в котором они находятся.
Примечательно, что кататоническая неподвижность иногда прерывается эпизодами «кататонического возбуждения» (catatonic excitement), которые, по описанию Нунберга (Nunberg, 1948/1961), являются действиями с проявлениями бесцельного бешенства, «сумбурными и спутанными движениями, моторным эквивалентом сумбурной речи» (movement salad, the motor equivalent of word-salad)[22] (Arieti, 1974, p. 81). Активность такого типа, при том что она совершенно отличается от неподвижности, никоим образом не идет вразрез с нарушением или прекращением волевого управления; она лишь отражает альтернативное внешнее выражение этого нарушения или прекращения волевого управления.
Но кроме таких крайностей нередко встречаются клинические случаи, похожие на тот, который приводит Энжиль: «Когда пациент входит в дверь, у него возникает новая проблема, а именно переступить через порог. Он довольно долго топчется на месте, делая сначала шаг вперед, потом назад, пока, наконец, не входит в комнату… к каждому элементу желаемого от него совокупного действия его следует побуждать отдельно. Например, ему недостаточно сказать, что он может уйти. Ему нужно сказать, чтобы он встал, направился к двери, открыл ее и т. д.» (Angyal, 1937, р. 1048–1049).
Динамику, обусловленную такими нарушениями воли, мы рассмотрим в следующей главе, но в данном случае важно отметить, что кроме своего отражения в поведении ощущение радикальной потери субъектом волевого самоуправления непосредственно отражается в содержании шизофренического бреда.
Например, женщина-шизофреник, ссылаясь на собственные высказывания, говорит: «Это говорят нелюди, это аудиозапись» (Rosenbaum and Stone, 1986).
Конечно, в случае паранойяльной шизофрении мысли и ощущения, связанные с подчинением своего волевого контроля внешним силам или борьбой против утраты такого волевого контроля, регулярно выражаются в бредовой обеспокоенности (delusional preoccupations). Широко распространены идеи об управлении человеком при помощи излучения, гипноза или о воздействии на его психику специальной техникой.
Паранойяльный шизофреник Шребер периодически жаловался на то, что ему «приходится мычать, как дикое животное, потому что [его] донимают привидения» (1955, р. 227). Шребер также говорит о том, что «закрывает глаза» под воздействием «силы лучей», которые таинственно управляют его пальцами: когда он играет на пианино, лучи заставляют его «исполнять движения пальцами» (р. 40) и т. д.
С полной уверенностью можно сказать, что именно потеря волевого самоуправления в мышлении и внимании при шизофрении, прояснившаяся в результате хорошо организованных клинических наблюдений, а в последнее время — в результате контрольных и экспериментальных исследований, является самым серьезным нарушением волевой деятельности и из всех рассмотренных нами патологий больше всего выражена при шизофрении. Именно это нарушение, описанное, например, Гольдштейном как «конкретность» (concreteness) и характеризующееся мышлением, которое «управляется неотложными заключениями, сделанными на основании какого-то особенного аспекта объекта или ситуации» (Goldstein, 1944, р. 18), или Блейлером как «ослабление активного внимания», в противоположность «пассивному вниманию», которое сохраняется (Rapaport, 1951, р. 638). И именно этот тип нарушения воли современные исследователи описывают как дефицит внимания, или как ослабление когнитивной гибкости и исполнительной когнитивной деятельности, или как неспособность сохранять установку или быстро ее изменять, если это необходимо.
21
Восковая гибкость (
22
«Сумбурная речь» (