Если есть хоть что-то, доказанное психотерапевтическим исследованием, так это тот факт, что позитивные отношения между пациентом и терапевтом позитивно связаны с результатом терапии. Эффективный терапевт реагирует на своих пациентов в искренней манере; он устанавливает отношения, которые пациент ощущает как безопасные и принимающие; он проявляет лишенную налета собственничества теплоту и высокую степень эмпатии; наконец, он способен «быть с» пациентом и «схватывать смысл» пациента. В этих выводах сходятся несколько обзоров, в которых суммированы сотни исследовательских работ.*
* В этой книге я уже ссылался на эмпирические исследования, но обычно с большим отбором и значительными оговорками. Имеющихся исследовании недостаточны, они плохо разработаны или осуществлены либо имело место сомнительное от ношение к обсуждаемой экзистенциальной проблеме. В связи с отношениями терапевт-пациент я также не буду широко цитировать исследовательскую литературу, но совсем по другой причине количество высококачественных исследовании, свидетельствующих о критической роли этих отношений, огромно.
В главе 1 я уподобил психотерапию процессу, который наблюдал на курсах кулинарии: по-видимому, критически важные отличия как в армянских блюдах из баклажанов, так и в психотерапии, обусловлены «вбрасываниями», добавками «вне протокола». Эти добавки наиболее часто относятся именно к сфере отношений терапевт-пациент. Эффективная психотерапия отличается тем, что терапевт часто контактирует с пациентом человечным и глубоко личностным образом. Нередко этот контакт является решающим моментом в терапии, однако он не укладывается в официальную идеологическую доктрину, не описывается в психиатрической литературе (обычно из стыда или боязни цензуры), ему не учат студентов (и потому, что он не охвачен формальной теорией, и потому, что такое обучение могло бы способствовать «эксцессам»).
Прекрасную иллюстрацию важности подлинной встречи терапевта и пациента мы находим в книге, которая называется «Решающие эпизоды в психотерапии» (1959), где описан ряд эпизодов, рассматриваемых терапевтами как поворотные пункты в терапии. В значительном большинстве этих решающих эпизодов терапевт выходит из своей профессиональной роли и контактирует с пациентом глубоко человечным образом. Вот несколько примеров:
В этот момент Том [пациент] посмотрел мне в глаза и очень ясно и медленно сказал: «Если вы меня бросите, у меня не останется надежды». В это мгновение меня захлестнули сложные и сильные эмоции, состоящие из печали, ненависти, жалости и чувства некомпетентности. Эта фраза Тома стала для меня «решающим эпизодом». В это мгновение я был к нему ближе, чем к кому-либо на свете.
Терапевт принял пациента в связи с острым состоянием днем в субботу, и хотя терапевт был голоден и устал, он продолжал сессию несколько часов. 3. Терапевт принимал пациентку, у которой во время курса терапии развились симптомы, вызвавшие подозрение на рак. Пока она ожидала результатов лабораторных анализов (которые оказались отрицательными), он обнимал ее, как ребенка; она рыдала и находилась в кратковременном психотическом состоянии, вызванном страхом.
Мужчина-терапевт работал с пациенткой, молодой женщиной, у которой развился такой мощный позитивный эротизированный перенос на него, что терапевтическая работа была бы невозможной, если бы он не раскрыл ей некоторые стороны своей личной жизни, что позволило пациентке отделить в своем восприятии терапевта реалистические моменты от искажений.
На протяжении нескольких сессий пациент оскорблял терапевта, нападая на него лично и ставя под сомнение его профессиональную компетентность. Наконец терапевт взорвался: "Я начал колотить по столу кулаком и закричал: «Черт возьми, послушайте, почему бы вам просто не прекратить словесный понос, перестав нападать на меня, и не перейти наконец к делу – попытаться понять себя. Какие бы недостатки у меня ни были, а у меня их хватает, они не имеют отношения к вашим проблемам. Я тоже человек, и сегодня был плохой день…»
Пациентка была оставлена в заброшенном доме на обрыве, куда можно было добраться только по шаткому деревянному мостику. В этой крайней ситуации она позвонила своему терапевту, который подъехал к дому, прошел по мостику, успокоил ее и отвез домой.
Другие решающие эпизоды похожи на эти: суть каждого состоит во встрече двух людей и в отходе от искусственного или идеологически предписанного «обращения» с пациентом.
Литература изобилует иллюстрациями, подтверждающими этот феномен. В главе 2 я говорил о том, что в 1895 г. в «Исследованиях истерии» Фрейд и Брейер не обратили внимания на существенный материал, относящийся к смерти. Поразительно также, что в своей оценке терапевтических механизмов Фрейд мог не обратить внимания на значимость встречи пациента и терапевта. Он приписывал терапевтическое изменение целиком гипнотическому внушению и работе по интерпретации, которая делает возможными «отреагирование» и освобождение «задавленного аффекта». Отметим однако характер терапевтической включенности Фрейда, отраженной в его описаниях случаев. Он регулярно делал массаж некоторым из своих пациентов и однажды высказал досаду оттого, что менструальный период пациентки может сделать массаж в этот день невозможным. В других случаях он «смело входит» (используя термин Бубера) в жизнь пациента, беседуя с членами семьи и выясняя финансовые и брачные планы пациента. Временами Фрейд бывал авторитарным и резким. В одной памятной встрече он непреклонно заявил пациентке, что дает ей двадцать четыре часа на то, чтобы она изменила свои взгляды (по поводу непсихологических причин симптома), иначе ей придется покинуть больницу.
Несколько лет назад я установил договор (по причинам, о которых неуместно рассказывать в этом обсуждении) с пациенткой, условившись, что мы оба будем писать краткое резюме своих впечатлений после каждого часа индивидуальной терапии, передавать их в запечатанном виде моему секретарю и каждые несколько месяцев читать записи друг друга. (Позже мы опубликовали эти заметки в книге «Каждый день – чуть ближе. Терапия, рассказанная дважды» («Every Day Gets a Little Closer: A Twice-Told Therapy»)). Меня поразило расхождение между моим восприятием сессии и восприятием пациентки. Мы с пациенткой отмечали и ценили очень разные аспекты терапевтического опыта. Кому нужны были мои точные и элегантные интерпретации? Увы! Она их даже не слышала! В ее памяти сохранились маленькие личные соприкосновения теплые взгляды, комплименты по поводу ее внешнего вида, мой неизменный интерес к ней, мои вопросы о ее мнении относительно фильма, который она посмотрела.
Что нам делать с этими наблюдениями? По-видимому, ясно, что каким-то еще не определенным образом личностные отношения терапевта и пациента играют критическую роль в процессе изменения, а также что терапевт часто недооценивает значение этого фактора и переоценивает свои когнитивные заслуги.
Как исцеляют терапевтические отношения? В предыдущем разделе я высказал мысль, что «внутритерапевтические» отношения пациента (его или ее отношения в обыденной жизни, или с другими членами терапевтической группы, или с соседями по палате в психиатрической больнице) обладают двумя типами терапевтического воздействия: (1) они играют «опосредующую» роль, поскольку способствуют улучшению качества будущих отношений – на их материале пациент узнает о своем дезадаптивном межличностном поведении и проводит «генеральную репетицию» новых моделей отношений; (2) они имеют ценность сами по себе и для себя – как вполне «реальные» отношения, они приводят к межличностным переменам.
Все это можно отнести и к отношениям терапевт-пациент. Они исцеляют, потому что проясняют другие отношения, а также в силу того, что представляют собой реальные отношения пациента. Давайте рассмотрим поочередно оба фактора.
Отношения пациент-терапевт. Прояснение и облегчение других отношений. Помогая пациенту исследовать свои отношения с ним, терапевт проясняет и улучшает прошлые или нынешние отношения пациента с теми, кого на символическом уровне напоминает терапевт.