При ГПТ рассасывание кости идет нормальным (остеокластическим) путем. Происходит новообразование (с появлением нормальных остеобластов и образованием остеоида) молодой, еще слабоминерализованной кости, в структуре которой имеется меньшее количество кальция, чем было в старой зрелой кости. Гиперкальциемия, столь характерная для ГПТ, с этой точки зрения – вторичное легко уловимое биохимически явление. В обычных условиях перестройка костной ткани совершается гармонично, с сохранением естественной структуры кости. При ГПТ этот процесс является проявлением резчайшего ускорения нормально существующей и постоянно действующей смены костных регенераций. Перестройка дезорганизуется. Вследствие обеднения кальцием кости делаются мягкими, гибкими; под влиянием нагрузки легко возникают искривления и патологические переломы.
Почечные изменения при ГПТ включают в качестве одного из ранних проявлений полиурию с гипоизостенурией и жажду. В патогенезе этих симптомов, несомненно, влияние повышенного выведения кальция с мочой. Его избыток повреждает эпителий почечных канальцев, усиливая выделение воды. Следует помнить, что идиопатическая гиперкальциурия (без гиперкальциемии) тоже протекает с полиурией. Также известно, что ГПТ усиливает выведение воды почками. Доказано, что при ГПТ происходит снижение чувствительности почечных канальцев к анти-диуретическому гормону (АДГ). Механизм этого эффекта недостаточно ясен.
Причиной упорного рецидивирующего нефролитиаза с частым образованием двусторонних множественных или коралловидных камней в 10–15 % случаев является ГПТ. Образование камней в почках связано с гиперкальциемией и гиперкальциурией, причем, скорость развития и выраженность нефролитиаза не всегда параллельны степени костной деструкции. При ГПТ камни бывают обычно оксалатными, оксалатно-фосфатными и фосфатными, реже встречаются образования, состоящие из уратов.
Важнейшим проявлением почечной патологии при ГПТ является импрегнация почечной паренхимы солями кальция – нефрокальциноз. По мнению О. В. Николаева и В. Н. Таркаевой (1974), это – проявление далеко зашедшего поражения дистальных отделов почечных канальцев, когда конгломераты кальциевых солей блокируют просвет канальцев и, увеличиваясь в размере, становятся видны в паренхиме почек рентгенографически. При этом возникает и прогрессирует хроническая почечная недостаточность, сопровождающаяся почечной артериальной гипертензией, практически необратимой даже в условиях устранения ГПТ.
Для гиперпаратиреоза характерно развитие язвенной болезни с преимущественным поражением двенадцатиперстной кишки, реже – пищевода, желудка и тонкой кишки. Генез язвенной болезни при ГПТ не установлен. По-видимому, важную роль в возникновении паратиреоидных язв играет гиперкальциемия с артериосклерозом и кальцификацией сосудов в широком плане и, в частности, сосудов желудка, а также двенадцатиперстной кишки, с нарушением кровоснабжения и трофики слизистой оболочки. Не исключается и непосредственное действие ПТГ на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта (в эксперименте при введении ПТГ отмечены геморрагии, некрозы, повышение секреции желудочного сока с увеличением содержания пепсина и соляной кислоты), хотя предположение о доминирующей роли гиперсекреции желудочного сока с повышенным содержанием в нем соляной кислоты подтверждено не всеми авторами.
Клинико-патогенетическая классификация ГПТ
Приводим клинико-патогенетическую классификацию, основанную на классификации О. В. Николаева и В. Н. Таркаевой (1974).
Гиперпаратиреоз первичный
I. По патогенезу:
1. гиперфункционирующая аденома (аденомы);
2. гиперплазия ОЩЖ;
3. гиперфункционирующая карцинома ОЩЖ;
4. множественная эндокринная неоплазия I типа с гиперпаратиреозом (синдром Вермера);
5. множественная эндокринная неоплазия II типа с гиперпаратиреозом (синдром Сиппла).
II. По клиническим особенностям:
1. костная форма:
• остеопоротическая,
• фиброзно-кистозный остеит,
• «педжетоидная»;
2. висцеропатическая форма:
• с преимущественным поражением почек,
• желудочно-кишечного тракта, нервно-психической сферы;
3. смешанная форма.
III. По течению:
1. острый;
2. хронический.
Гиперпаратиреоз вторичный (вторичная гиперфункция и ги-перплазия ОЩЖ при длительной гипокальциемии и гипер- фосфатемии).
I. Почечная патология:
1. хроническая почечная недостаточность;
2. тубулопатия (типа Олбрайта-Фанкони);
3. почечный рахит.
II. Кишечная патология:
1. синдром нарушенного кишечного всасывания.
III. Костная патология:
1. остеомаляция сенильная;
2. пуэрперальная;
3. идиопатическая;
4. болезнь Педжета.
IV. Недостаточность витамина D:
1. заболевания почек;
2. печени;
3. наследственные ферментопатии.
V. Злокачественные заболевания:
1. миеломная болезнь.
Гиперпаратиреоз третичный. Автономно функционирующая аденома (аденомы) ОЩЖ, развивающаяся на фоне длительно существующего вторичного гиперпаратиреоза.
Псевдогиперпаратиреоз. Продукция ПТГ опухолями непаратиреоидного происхождения.
Клиническая картина
ГПТ развивается, как правило, медленно и постепенно. Клиническая картина ГПТ многообразна.
Клинические проявления первичного гиперпаратиреоза:
1. ЦНС (утомляемость, слабость, головная боль, депрессия, нарушение памяти, деменция, психоз, кома).
2. Мышцы и суставы (миопатия, подагра, псевдоподагра, хондрокальциноз, эрозивный артрит).
3. Глаза (катаракта, отложение кальция в поверхностных слоях роговицы и передней пограничной пластинке).
4. Сердечно-сосудистая система (артериальная гипертония, аритмии, обызвествление сердца и сосудов).
5. ЖКТ (язвенная болезнь (язвы локализуются преимущественно в двенадцатиперстной кишке), желудочно-пищеводный реф- люкс, желчнокаменная болезнь, запор).
6. Почки (полиурия и жажда, снижение концентрационной способности почек, мочекаменная болезнь, нефрокальциноз, почечный канальцевый ацидоз).
7. Скелет (остеопороз, костные кисты, бурые опухоли, остеосклероз, остеомаляция).
8. Прочие проявления (анемия, лихорадка).
Ранними симптомами (в зависимости от преобладающего характера поражения) могут быть изменения терапевтического (преимущественно желудочно-кишечного),урологического, травматического,ревматологического,стоматологического, нервно-психического характера. Неопределенность жалоб в начальном периоде ГПТ приводит у абсолютного большинства больных к неправильной или запоздалой диагностике.