3. снижают АД
4. уменьшает периферическую конверсию тироксина в трийодтиреонин;
5. оказывает седативное действие.
β-адреноблокаторы назначаются на фоне антитиреоидной терапии при любой форме диффузного токсического зоба, особенно тяжелой, а также при сочетании диффузного токсического зоба с гипертонической болезнью и аритмиями сердца.
Наиболее активным препаратом является пропранолол (анаприлин, индерал) в суточной дозе 40–100 мг.
Можно применять аналогичные препараты тразикор или обзидан в той же дозе.
Удобен для приема β-адреноблокатор продленного действия коргард в таблетках по 40 мг. Длительность действия коргарда – 12 ч, его принимают по 1–2 таблетки 2 раза в день.
Более целесообразно применять β-адреноблокаторы кардио- селективного действия, блокирующие β1-адренорецепторы миокарда и не влияющие на β2-адренорецепторы бронхов, а, следовательно, не ухудшающие бронхиальную проходимость.
Лечение радиоактивным йодом
Механизм действия радиоактивного йода (131I) при диффузном токсическом зобе заключается в том, что он накапливается в щитовидной железе, излучает Р-частицы, которые ее разрушают, и продукция тиреоидных гормонов снижается.
Показания к лечению диффузного токсического зоба радио-активным йодом:
1. диффузный токсический зоб с тиреотоксикозом средней степени тяжести и тяжелым у лиц в возрасте старше 40–45 лет при отсутствии эффекта от длительного лечения антитиреоидными средствами;
2. тяжелые формы диффузного токсического зоба с выраженной недостаточностью кровообращения, токсическим гепатитом, психозом;
3. наличие сопутствующих заболеваний (инфаркт миокарда, недавно перенесенный инсульт, гипертонический криз и др.), когда оперативное лечение невозможно, а медикаментозное лечение неэффективно;
4. рецидивы диффузного токсического зоба после оперативного лечения при отсутствии эффекта от правильно проведенной антитиреоидной терапии;
5. категорический отказ от операции при отсутствии эффекта от правильно проведенной медикаментозной терапии.
Методика лечения. Дозу радиоактивного йода назначают в зависимости от клиники и выраженности тиреотоксикоза. Обычно применяют дробный метод лечения – вначале больному дают 3–4 мКи внутрь, а через 3–4 месяца при необходимости назначают такую же дозу или меньшую.
Противопоказания к лечению радиоактивным йодом:
1. беременность и лактация;
2. молодой возраст;
3. стойкая лейкопения;
4. узловой зоб (в связи с возможной малигнизацией); однако существует мнение о возможности лечения узлового токсического зоба радиоактивным йодом при отсутствии эффекта от антитиреоидной терапии и при наличии противопоказаний к оперативному лечению.
Хирургическое лечение
Методом оперативного лечения является субтотальная резекция щитовидной железы по Николаеву.
Показания:
1. тяжелая форма заболевания, а также форма средней тяжести при отсутствии эффекта от правильно проводимой непрерывной антитиреоидной терапии в течение 4–6 месяцев, рецидивы заболеваний у молодых людей;
2. период беременности и лактация;
3. узловые, смешанные формы токсического зоба;
4. большая степень увеличения щитовидной железы;
5. развитие мерцательной аритмии.
Симптоматическое лечение
1. Применение седативных средств
2. Лечение транквилизаторами
3. Лечение сердечными гликозидами
4. Лечение артериальной гипертензии
5. Лечение анаболическими средствами
6. Лечение гепатопротекторами
7. Поливитаминотерапия
Диспансеризация
Больные диффузным токсическим зобом осматриваются эндокринологом 6 раз в год (при тяжелом течении заболевания с висцеральными осложнениями – 1 раз в месяц), офтальмологом и невропатологом 1–2 раза в год.
При каждом посещении эндокринолога производится клинический анализ крови и мочи, ЭКГ. 2–3 раза в год исследуется кровь на содержание трийодтиреонина и тироксина, 2 раза в год выполняется УЗИ щитовидной железы.
Больные должны наблюдаться эндокринологом в течение 2 лет после устранения симптомов тиреотоксикоза. После хирургического лечения больные наблюдаются эндокринологом в течение 2 лет при отсутствии осложнений, при осложненных висцеропатических формах – в течение 4 лет или до полного выздоровления.
Показанием к снятию больного с диспансерного учета является выздоровление.
Гипотиреоз. Воспалительные заболевания щитовидной железы
Тиреоидиты
1. Острый гнойный тиреоидит
2. Острый негнойный тиреоидит
3. Подострый тиреоидит (де Кервена)
4. Аутоиммунный тиреоидит
• Гипертрофическая форма
§ диффузная
§ с образованием псевдоузлов Атрофическая форма
5. Послеродовый ("молчащий") тиреоидит
Особые формы тиреоидитов
1. Фиброзирующий тиреоидит Риделя
2. Лучевой тиреоидит
3. Тиреоидиты при гранулематозных заболеваниях (саркоидоз, гистиоцитоз и др.)
4. Карциноматозный тиреоидит
Разберем наиболее часто встречающиеся заболевания из вышеперечисленных.
Гнойный тиреоидит
Гнойный тиреоидит – сравнительно редкое заболевание, вызванное бактериальной флорой, чаще всего пиогенным стрептококком или золотистым стафилококком. Широкое применение антибиотиков значительно снизило частоту этого заболевания, тем не менее, при наличии острого тонзиллита, отита, синусита и пневмонии возможно инфицирование щитовидной железы лимфогенным или гематогенным путем с последующим острым ее воспалением. Заболевание начинается остро, с повышения температуры до 39–40°С, болями в области щитовидной железы, усиливающимися при глотании и поворотах головы, часто с иррадиацией в ухо, нижнюю, иногда верхнюю челюсть. При пальпации щитовидная железа увеличена, болезненна в одной из ее долей, с признаками воспаления: отечность, местное повышение температуры, болезненность, покраснение, нарушение функции.
При лабораторном обследовании выявляется лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ до 2030 мм/ч. На УЗИ в области поражения щитовидной железы выявляется зона со сниженной эхогенностью, а на сканограмме – ”холодный узел”.
Через несколько дней после начала заболевания при его естественном течении в месте поражения появляется флюктуация с последующим вскрытием абсцесса наружу или в средостение, что приводит к развитию медиастенита и резкому ухудшению прогноза. Для подтверждения диагноза необходима аспирационная биопсия, полученное содержимое отправляют в лабораторию для определения чувствительности к антибиотикам и, не дожидаясь ответа, приступают к пенициллинотерапии, в дальнейшем пенициллин может быть заменен на другой антибиотик, исходя из полученных лабораторных данных. Рекомендуется раннее вскрытие абсцесса для оттока содержимого наружу. При неосложненном течении прогноз заболевания хороший.