Наряду с описанными характерными симптомами гипотиреоза при гипотиреоидной коме постоянно выявляется гипотермия, иногда до 24°С. Прогрессирующее снижение температуры тела значительно ухудшает прогноз. Гипотермия является следствием низкого основного обмена и неадекватного образования тепловой энергии. Однако в 15–20% случаев гипотиреоидная кома протекает при нормальной и даже слегка повышенной температуре. Как правило, в этих случаях имеются сопутствующие (или предшествующие) инфекционно-воспалительные заболевания.
Гипотиреоидная кома сопровождается нарастающим торможением ЦНС (ступор и собственно кома), прострацией, полным угнетением глубоких сухожильных рефлексов. Самые серьезные нарушения, предопределяющие тяжелый прогноз, развиваются со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем. У большинства больных с гипотиреоидной комой вследствие альвеолярной гиповентиляции происходит задержка углекислого газа, что ведет к повышению в крови РСО2 и снижению РО2. Наряду с уменьшением мозгового кровотока это вызывает церебральную гипоксию.
Гипотиреоидная кома характеризуется прогрессирующей брадикардией (она может отсутствовать при выраженной сердечной недостаточности) и артериальной гипотонией (вначале снижается пульсовое давление). Характерная для гипотиреоза атония гладкой мускулатуры у больных в состоянии комы может проявляться синдромом острой задержки мочи или быстроразвивающейся динамической и даже механической (мегаколон) кишечной непроходимостью. Очень часто развивается гипогликемия.
При отсутствии адекватного лечения происходит дальнейшее снижение температуры тела, урежается дыхание, нарастают гиперкапния и дыхательный ацидоз. Прогрессируют сердечная слабость и артериальная гипотония, что, в свою очередь, ведет к олигурии, анурии и метаболическому ацидозу. Гипоксия мозга сопровождается нарушением жизненно важных центров ЦНС. Непосредственной причиной смерти обычно является нарастающая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность.
При гипотиреозе постоянно снижен уровень общего и свободного Т4 в сыворотке крови. Содержание Т3 в сыворотке крови также ниже нормы. Изменение уровня циркулирующего ТТГ – наиболее ранний признак гипотиреоза, так как его содержание (выше 10 мкЕД/мл) повышается уже тогда, когда концентрация Т4 и Т3 в сыворотке крови еще находится на нижней границе нормы.
В диагностике первичного и вторичного гипотиреоза решающее значение принадлежит изучению секреции ТТГ и исследованию поглощения радиоактивного йода щитовидной железой до и после введения гормона. Эти же тесты применяют для диагностики третичного гипотиреоза, но вместо ТТГ внутривенно вводят тиреолиберин. Для первичного гипотиреоза характерно сниженное содержание свободного Т4 при повышенном уровне ТТГ в сыворотке крови. Низкое содержание Т4 и Т3 в сыворотке крови и сниженное поглощение йода щитовидной железой остаются и после стимуляции ТТГ, если у больного имеется первичный гипотиреоз. При вторичном гипотиреозе при базальных условиях выявляется сниженное содержание как свободного Т4, так и ТТГ в сыворотке крови. После стимуляции ТТГ уровень тиреоидных гормонов в сыворотке крови повышается. При третичном гипотиреозе концентрация ТТГ в сыворотке крови снижена и увеличивается в ответ на введение тиреолиберина.
Повышение исходного уровня ТТГ в сыворотке крови является наиболее чувствительным индикатором недостаточной функции щитовидной железы после субтотальной тиреоидэктомии или лечения радиоактивным йодом, а также при аутоиммунном и других тиреоидитах. Своевременное выявление таких больных необходимо потому, что, несмотря на недостаточную секрецию тиреоидных гормонов, заболевание может в течение какого-то времени оставаться скрытым, но при определенных условиях, о чем было сказано выше, развивается гипотиреоидная кома.
Выше указывалось, что тиреоидные гормоны необходимы для нормального развития ЦНС и всего организма. Недостаток тиреоидных гормонов в постнатальном периоде приводит к задержке физического и психического развития, вплоть до его крайней степени – кретинизма, поэтому необходимы своевременная диагностика врожденного гипотиреоза и проведение заместительной терапии. В этой связи следует более подробно остановиться на вопросах диагностики врожденного гипотиреоза.
Диагностика врожденного гипотиреоза представляет определенные трудности. У новорожденных с различной степенью гипотиреоза, как правило, отсутствуют отклонения от нормы, т. е. масса и длина тела таких новорожденных не отличаются от этих показателей у здоровых детей. Установлено, что имеет место трансплацентарный переход тиреоидных гормонов, хотя и минимальный. Однако тиреоидные гормоны матери могут достигать плода в том случае, когда соотношение тиреоидных гормонов в сыворотке крови матери и плода изменяется.
Врожденный гипотиреоз можно заподозрить при наличии у новорожденных следующих симптомов: затрудненное дыхание, цианоз, желтуха и гипербилирубинемия, продолжающиеся более недели. Наличие пупочной грыжи выявляется более чем у 50% новорожденных с гипотиреозом. При рождении такой ребенок не кричит, в дальнейшем необычно спокоен (сомноленция, летаргия), мало плачет, голос низкий, хриплый, язык большой и мешает акту сосания, страдает запорами; передний родничок больших, чем в норме, размеров, задний открыт; выраженная гипорефлексия; конечности по отношению к туловищу короткие; иногда имеется периорбитальный отек; нос седлообразный, глаза широко расставлены.
При наличии у новорожденного признаков, указывающих на возможность врожденного гипотиреоза, необходимо провести рентгенологическое исследование скелета. Отсутствие окостенения в области дистального эпифиза бедра и проксимального эпифиза большеберцовой кости указывает на наличие у новорожденного гипотиреоза. При нормально протекающей беременности окостенение дистального эпифиза бедра появляется на 35–40-й неделе, в области проксимального эпифиза большеберцовой кости – на 40-й неделе беременности. Кроме того, при врожденном гипотиреозе часто выявляются нарушения развития скелета (дефекты развития других костей).
Для подтверждения диагноза проводятся вспомогательные лабораторные исследования: определение уровня холестерина и щелочной фосфатазы в сыворотке крови. При гипотиреозе концентрация холестерина повышена, а щелочной фосфатазы понижена.
У новорожденных, страдающих врожденным гипотиреозом, в отличие от здоровых уровень ТТГ в сыворотке крови остается повышенным и спустя 48 ч после рождения.
Проведение заместительной терапии быстро ликвидирует симптомы и обменные нарушения гипотиреоза.
Применяются следующие препараты тиреоидных гормонов:
1. тиреоидин (высушенная щитовидная железа животных);
2. трийодтиреонин;
3. тироксин;
4. тиреокомб, одна таблетка которого содержит 70 мкг тироксина, 10 мкг трийодтиреонина и 150 мкг йодида калия;
5. тиреотом, содержащий 10 мкг лиотиреонина и 40 мкг левотироксина и тиреотом форте (30 мкг лиотиреонина и 120 мкг левотироксина).
Начальные дозы тиреоидных гормонов назначают в зависимости от степени тяжести тиреоидной недостаточности, возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний. У взрослых лечение обычно начинают с доз меньших, чем те, которые необходимы для поддержания эутиреоидного состояния, так как быстрое повышение обменных процессов может привести к появлению стенокардии, аритмии, сердечной недостаточности. Повышать дозу тиреоидных гормонов следует с осторожностью, особенно у лиц пожилого возраста. Для проявления полного эффекта применяемой дозы гормонов необходимо выждать время. Так, для проявления полного действия Т3 требуется 2–2,5 нед., Т4 – 4–6 нед.