Высокая частота неудовлетворительных исходов (летальность от гипотиреоидной комы за последние годы снижена с 80 до 50%) гипотиреоидной комы, даже если лечение начато своевременно, свидетельствует об исключительной важности ее профилактики. Каждый больной, подвергшийся тиреоидэктомии или лечению радиоактивным йодом, должен быть взят на диспансерный учет и периодически проходить обследование с целью определения уровня ТТГ, Т4, Т3 и холестерина в сыворотке крови. Основная цель лечения гипотиреоза – достижение эутиреоидного состояния и его поддержание адекватной терапией, которая не должна прерываться.
Гиперкортицизм. Болезнь и синдром Иценко-Кушинга.
Анатомо-физиологические особенности надпочечников
Надпочечники – парные эндокринные железы, расположенные ретроперитонеально над верхними полюсами почек на уровне Th 12 и L1. У взрослого человека надпочечник имеет треугольную форму размером 4 х 2 х 0,3 см. Масса одного надпочечника 4–5 г.
Надпочечники состоят из двух самостоятельных частей, имеющих различное эмбриональное происхождение:
1. Из коркового вещества, на долю которого приходится 80% массы железы.
2. Из мозгового вещества.
Так при УЗИ выглядит здоровый надпочечник.
В коре надпочечников синтезируются стероидные гормоны (минералокортикоиды, глюкокортикоиды, андрогены и эстрогены). В хромаффинной ткани мозгового слоя образуются катехоламины.
Стероидогенез в коре надпочечников
Кора надпочечников секретирует кортикостероиды. К настоящему времени известно более 100 соединений, но лишь немногие из них являются активными биологическими соединениями, которые разделяются на четыре группы: глюкокортикоиды, минералокортикоиды, андрогены и эстрогены.
Исходным продуктом синтеза кортикостероидов является холестерин.
1. Минералокортикоиды (альдестерон) образуются в клетках клубочковой зоны. АКТГ лишь частично контролирует их синтез. Функции контроля принадлежат активности ренин-ангиотензинной системы, концентрации натрия и калия в сыворотке крови.
2. Глюкокортикоиды синтезируются, главным образом, в пучковой зоне коры надпочечников. Их синтез контролируется АКТГ по механизму обратной связи.
3. Андрогены образуются в сетчатой зоне, и их синтез находится под контролем АКТГ. У мужчин тестостерон надпочечникового происхождения является лишь небольшой частью от общего уровня тестостерона, циркулирующего в крови.
Биологические эффекты кортикостероидов
Самым биологически активным глюкокортикоидом, секретируемым надпочечниками, является кортизол. На его долю приходится 80%. Остальные 20% в порядке убывания активности составляют кортизон, кортикостерон, 11-дезоксикортизол и 11- дезоксикортикостерон. Более 90% кортизола циркулирует в крови связанным с белком. 8% кортизола плазмы является свободной фракцией, осуществляющей биологический эффект. Основным местом обмена кортизола являются печень, почки, кишечник и легкие тоже принимают участие в обмене кортикостероидов. В печени кортикостероиды связываются с глюкуроновой кислотой и экскретируются с мочой.
Главные биологические эффекты глюкокортикоидов следующие.
1. Глюкокортикоиды повышают концентрацию глюкозы в печени за счет увеличения скорости глюконеогенеза в печени, снижения утилизации глюкозы тканями, стимуляции освобождения аминокислот (субстратов неоглюкогенеза) в мышцах.
2. Глюкокортикоиды повышают катаболизм белков, т. е. увеличивают распад белков и тормозят их синтез.
3. Усиливают липолиз в области верхних и нижних конечностей и липогенез – в других частях тела (лицо и туловище). Эти эффекты придают больным характерный внешний вид: лунообразное лицо, центральное ожирение, тонкие верхние и нижние конечности, например, при синдроме Иценко-Кушинга.
4. Глюкокортикоиды повышают выделение кальция и уменьшают его всасывание, что приводит к остеопорозу и развитию патологических переломов.
5. В высоких дозах глюкокортикоиды выступают как иммунодепрессанты за счет подавления активности нейтрофилов и моноцитов, способности вызывать лимфопению и депрессию клеточных иммунологических реакций.
6. Глюкокортикоиды производят выраженный противовоспалительный эффект.
7. Глюкокортикоиды при длительном применении ингибируют синтетическую активность фибробластов и остеобластов, что приводит к истончению кожи и остеопорозу.
8. Длительное применение глюкокортикоидов поддерживает катаболизм мышц, в результате которого развивается их атрофия и мышечная слабость.
Основной регулятор синтеза глюкокортикоидов – АКТГ, который синтезируется и накапливается в передней доле гипофиза. Секреция АКТГ контролируется кортикотропинрилизинг-гормоном, свободным кортизолом в плазме, стрессом и циклом сон-бодрствование. Для синтеза секреции АКТГ, кортизола характерна выраженная суточная периодичность (т.н. циркадный ритм). Увеличение секреции кортизола наступает после засыпания и достигает максимума при пробуждении.
Биологически активными минералокортикоидами являются альдестерон и дезоксикортикостерон.
Основная функция – поддержание баланса электролитов жидкостей организма, осуществляемая посредством увеличения реабсорбции ионов натрия в почечных канальцах. Это приводит к увеличению содержания воды в организме, увеличению ОЦК и повышению АД. Кроме того, минералокортикоиды увеличивают реабсорбцию хлора и бикарбонатов и увеличивают экскрецию ионов калия и ионов водорода.
Метаболизм. Альдестерон практически не связывается с белками плазмы крови, по этой причине время его циркуляции в крови не превышает 15 минут. Он метаболизируется в печени. Основной регулятор секреции – активность ренин-ангиотензин- ной системы, концентрация натрия и калия в сыворотке крови.
Ренин-ангиотензинная система представлена набором компонентов, взаимодействующих в строгой последовательности. Ренин вырабатывается в почках, в юкстагломерулярном аппарате нефронов. Под его влиянием ангиотензиноген, образующийся в печени, переходит в ангиотензин I. Последний в легких под воздействием "конвертирующих ферментов" превращается в ангиотензин II, который стимулирует секрецию альдестерона и вызывает сужение артериол. Таким образом, увеличение выработки ренина является необходимым условием для усиления секреции альдестерона.
В коре надпочечников синтезируются дегидроэпиандростерон и в меньшей степени андростендион. Недостаточность какого-либо фермента стероидогенеза приводит к повышению секреции андрогенов и изменениям наружных гениталий у плода, нарушениям электролитного баланса и, в зависимости от ферментативного дефекта и пола плода, к различным нарушениям полового созревания. Функции андрогенов надпочечников во многом не изучены. У мужчин андрогены надпочечников играют незначительную роль в поддержании общей концентрации андрогенов в плазме.
Мозговой слой надпочечников
Синтез катехоламинов в мозговом слое надпочечников. Непосредственным предшественником катехоламинов является аминокислота тирозин. В мозговом слое надпочечников образуется адреналин (80%), в органах, иннервируемых симпатическими нервами – норадреналин. В некоторых нейронах ЦНС синтез КА завершается дофамином.