В клинической практике в зависимости от скорости развития клинических симптомов заболевания выделяют острую и хроническую надпочечниковую недостаточность (ХНН).
Хроническая надпочечниковая недостаточность.
В соответствии с локализацией патологического процесса различают:
1. первичную ХНН – уменьшение продукции гормонов коры надпочечников в результате деструктивного процесса в самих надпочечниках;
2. вторичную ХНН – снижение или отсутствие секреции АКТГ гипофизом;
3. третичную ХНН – неспособность гипоталамуса вырабатывать кортикотропин-рилизинг-гормон.
Причинами первичной ХНН являются:
1. аутоиммунная деструкция коры надпочечников (85% от всех случаев);
2. туберкулез, метастазы опухолей, адренолейкодистрофия, ВИЧ-инфекция, грибковые инфекции, сифилис, амилоидоз;
3. ятрогенные факторы – удаление надпочечников по поводу болезни Иценко-Кушинга, двухстороннее кровоизлияние в надпочечники на фоне терапии антикоагулянтами, применение блокаторов стероидогенеза в надпочечниках (аминоглутетимид, хлодитан, ке-токоназол, барбитураты, спиронолактон).
Распространенность первичной ХНН колеблется от 40–60 до 110 случаев в год на 1 млн. населения. Средний возраст больных при манифестации заболевания составляет от 20 до 50 лет (чаще 30–40 лет).
Остановимся более подробно на причинах первичной ХНН.
Аутоиммунный адреналит в настоящее время является основной причиной первичной ХНН. В 60-х годах прошедшего тысячелетия в крови больных с так называемой «идиопатической» формой заболевания были впервые обнаружены антитела к раз-личным компонентам коры надпочечников. В начале 90-х годов было показано, что «мишенью» для антител при болезни Адди-сона является ключевой фермент стероидогенеза - 21-гидроксилаза. Этот фермент катализирует синтез кортизола и альдостерона.
Часто первичная ХНН в результате аутоиммунного адреналита сочетается с другими аутоиммунными эндокринопатиями – это так называемый аутоиммунный полигландулярный синдром (АПГС). В настоящее время выделяют два типа АПГС.
АПГС I типа – редкое заболевание с аутосомно- рецессивным типом наследования. Обычно первым проявлением синдрома является слизисто-кожный кандидоз в сочетании с гипопаратиреозом, которые развиваются в детском возрасте (около 10–12 лет), а позднее (иногда через десятки лет) присоединяется надпочечниковая недостаточность. С меньшей частотой вышеперечисленная симптоматика сопровождается первичным гипогонадизмом, хроническим активным гепатитом, алопецией, витили- го, пернициозной анемией.
АПГС II типа – наиболее частый вариант полигландулярных эндокринопатий, наблюдающийся у взрослых обычно после 20-летнего возраста, в два раза чаще у женщин. Характеризуется сочетанием первичной ХНН с первичным гипотиреозом в результате аутоиммунного тиреоидита (синдром Шмидта), инсулинзависимым сахарным диабетом (синдром Карпентера), первичным гипогонадизмом, реже диффузным токсическим зобом. Чаще всего АПГС II типа манифестирует развитием клинической симптоматики надпочечниковой недостаточности, а затем присоединяются другие компоненты. При АПГС II типа установлена ассоциация с генами системы HLA-DR3 и DR4.
Туберкулез надпочечников еще в начале прошлого столетия был основной причиной первичной ХНН (60–84%), но в настоя-щее время только около 7% случаев заболевания обусловлено ту-беркулезным процессом. Первичная ХНН туберкулезной этиологии появляется преимущественно у лиц старше 40 лет, чаще у мужчин.
Адренолейкодистрофия – генетическое заболевание с Х- сцепленным рецессивным типом наследования, протекающее с преимущественным поражением белого вещества нервной систе-мы и коры надпочечников. Встречается с частотой 1 случай на 20 000 рождений.
Метастатическое поражение надпочечников, приводящее к развитию ХНН, наблюдается достаточно редко (2–8%). Метастазы неходжкинской крупноклеточной лимфомы и бронхогенного рака легкого наиболее часто среди всех опухолей вызывают развитие клиники гипокортицизма. Более редкими причинами первичной ХНН могут быть метастазы рака почки, мочевого пу-зыря, предстательной железы, толстого кишечника.
Грибковые инфекции являются одним из самых редких этиологических факторов первичной ХНН. Среди них встречаются кокцидомикоз, паракокцидомикоз, бластомикоз.
В последние годы первичная ХНН наблюдается среди больных с ВИЧ-инфекцией.
Вторичная и третичная ХНН – центральные формы надпочечниковой недостаточности. В типичных случаях вторичная ХНН развивается как в результате снижения.выработки АКТГ гипофизом, так и в результате нарушения целостности ножки гипофиза. Вторичная и третичная ХНН обычно развиваются одновременно с недостаточностью других тропных гормонов гипофиза (лютеинизирующего (Л Г), фолликулостимулирующего (ФСГ), тиреотропного (ТТГ), соматотропного (СТГ)). Изолированная не-достаточность АКТГ встречается крайне редко. Чаще всего вторичная ХНН возникает при объемных процессах в области турецкого седла (опухоли гипофиза и различные образования сел- лярной и параселлярной областей), а также при облучении гипоталамо-гипофизарной области и хирургической гипофизэктомии. Наиболее частой причиной третичной ХНН является длительное применение подавляющих доз глюкокортикоидов при лечении различных системных заболеваний. Длительная недостаточность секреции КРГ и АКТГ приводит не только к функциональным, но и морфологическим изменениям коры надпочечников: развивается атрофия пучковой и сетчатой зон коры. Клубочковая зона и, следовательно, секреция минералокортикоидов страдают в меньшей степени. Атрофические изменения коры надпочечников могут достигать такой степени, что даже длительная стимуляция АКТГ не приводит к восстановлению секреции кортикостероидов.
Надпочечниковая недостаточность является парадоксальным последствием успешного лечения синдрома Кушинга. ХНН возникает у больных с кортикостеромой после односторонней адреналэктомии ввиду того, что непораженный надпочечник за время заболевания атрофируется в результате подавления КРГ и АКТГ избыточно секретируемыми опухолью глюкокортикоидами (по механизму обратной связи).
По степени тяжести как первичную, так и вторичную надпочечниковую недостаточность делят на формы: легкую, среднюю и тяжелую.
По выраженности клинических проявлений ХНН делится на явную и латентную. На фоне лечения ХНН возможно выделение следующих фаз: декомпенсация, субкомпенсация и компенсация.
Симптомы надпочечниковой недостаточности развиваются только после разрушения 90% объема ткани надпочечников (поэтому клиническая картина надпочечниковой недостаточности при болезни Аддисона развивается постепенно).
Прогрессирующий дефицит кортизола и альдостерона приводит к нарушениям углеводного, белкового, липидного и водносолевого обменов.
Развивается гипонатриемическая дегидратация с гиперкалиемией, гипохлоремией, гипогликемией и кетозом.
Уменьшение объема циркулирующей плазмы приводит к нарастанию внутриклеточной дегидратации с развитием метаболического ацидоза, выраженной артериальной гипотензии (вплоть до коллапса), снижением сердечного выброса и клубочковой фильтрации (вплоть до анурии).
При первичной ХНН дефицит кортизола приводит к гипер-продукции АКТГ гипофизом (отрицательная обратная связь), что объясняет появление гиперпигментации.