При диабете увеличивается также использование глюкозы в образовании гликопротеидов (белков, составляющих базальную мембрану сосудов), что играет важную роль в патогенезе микроангиопатий.
Гипергликемия вызывает гликозилирование различных белков: гемоглобин, альбумин, белки базальной мембраны сосудов, что приводит к изменению их свойств, повышению иммуногенности и имеет значение в развитии сосудистых поражений.
Повышение уровня глюкозы в крови выше почечного порога (9,5–10 ммоль/л) сопровождается выделением сахара с мочой – глюкозурией, которая тем выше, чем интенсивнее гипергликемия. Выделение глюкозы с мочой сопроваждается увеличением диуреза. Глюкоза увлекает за собой жидкость в связи с повышением осмотического давления в провизорной моче и снижением реабсорбции мочи в канальцах почек. На каждый грамм глюкозы выделяется 20–40 мл жидкости. Таков механизм полиурии. Полидипсия при диабете вторичного происхождения. Она связана с интенсивным обезвоживанием организма.
Одновременно нарушается водно-солевой обмен. Больной теряет калий и натрий, усиление диуреза приводит к дегидратации.
Нарушение жирового обмена при дефиците инсулина сводится к снижению синтеза жира и усилению липолиза. В результате мобилизации жира из депо развивается гиперлипидемия. Избыточный жир откладывается в бедных гликогеном гепатоцитах, вызывая жировую инфильтрацию печени. В кровь выделяются в повышенных количествах неэстерифицированные жирные кислоты, заменяющие глюкозу в качестве энергетического материала. В печени, в условиях пониженного содержания гликогена, уменьшено превращение ацетил-Кол, а в цикле Кребса образуются в повышенном количестве недоокисленные продукты жирового обмена – кетоновые тела (оксимасляная кислота, ацетоуксусная кислота, ацетон). Развивается характерный для декомпенсации сахарного диабета кетоацидоз.
Нарушение белкового обмена заключается в угнетении синтеза белка и повышенном его распаде. Вследствие угнетения синтеза белка в детском возрасте наблюдается задержка роста.
В печени белок интенсивно превращается в углеводы. В процессе этого превращения диспротеинемии в сторону преобладания глобулиновых фракций образуются продукты распада (аммиак, мочевина, аминокислоты). Поступая в кровь, они обуславливают гиперазотемию.
При сахарном диабете вследствие нарушения белкового обмена снижается продукция защитных белков, что приводит к снижению иммунитета. Компенсация нарушений углеводного обмена, как правило, значительно улучшает показатели белкового, жирового и водно-солевого обмена. Однако нередко в клинической практике приходится прибегать к специальному лечению этих нарушений.
Таким образом, в основе сахарного диабета лежит абсолютный или относительный дефицит инсулина, причины возникновения которого многообразны, что дает основание говорить о сахарном диабете как о полиэтиологическом и полипатогенетическом заболевании.
Классификация
Изучение классификации и клиники сахарного диабета имеет важное значение для врача, т.к. знание особенностей течения сахарного диабета 1 типа и сахарного диабета 2 типа позволяет правильно поставить диагноз, оценить тяжесть течения заболевания и своевременно назначить адекватное лечение.
Практикующему врачу необходимо знать осложнения сахарного диабета и современные методы лечения этих осложнений.
Этиологическая классификация нарушений гликемии (ВОЗ, 1999 г.)
1. Сахарный диабет 1-го типа:
• аутоиммунный
• идиопатический
2. Сахарный диабет 2-го типа.
3. Другие специфические типы диабета:
• генетические дефекты бета-клеточной функции
• генетические дефекты в действии инсулина
• болезни экзокринной части поджелудочной железы
• эндокринопатии
• диабет, индуцированный лекарствами или химикалиями
• инфекции
• необычные формы иммуно-опосредованного диабета
• другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с диабетом.
4. Гестационный сахарный диабет.
К сахарному диабету 1 типа, согласно новой классификации ВОЗ, относят сахарный диабет, развивающийся в результате деструктивных изменений клеток в результате иммуноопосредо- ванных процессов, и сопровождающийся абсолютной инсулиновой недостаточностью. Характерными признаками СД 1-го типа является наличие аутоантител к глютаматдекарбоксилазе, тирозинфосфотазе, инсулину и др. Клиническое течение СД 1-го типа характеризуется абсолютной инсулиновой недостаточностью.
Сахарный диабет 2-го типа включает нарушение углеводного обмена, обусловленные синдромом инсулинорезинстентности и дефектами секреции инсулина.
Группа «Другие специфические типы диабета». В ней выделены 8 подгрупп.
Генетические дефекты клеточной функции включают в себя разновидности МОДУ-диабета:
1. МОДУ-I (хромосома 20, ген Н№4х).
2. МОДУ-II (хромосома 7, ген глюкокиназы).
3. МОДУ-III (хромосома 7, ген HNF1 α).
4. МОДУ-IV (хромосома 13, ген IPF-1).
Генетические дефекты в действии инсулина. В эту подгруппу относят редкие семейные случаи ИНЗС, при котором отмечается секреция «мутантных» инсулинов с изменениями в молекулярной структуре инсулина.
Среди дефектов действия инсулина выделяют:
1. резистентность к инсулину типа А
2. лепрехаунизм
3. синдром Рабсона-Менделхолла
4. липоатрофический диабет и др.
Заболевания экзокринной части поджелудочной железы, вызывающие хроническую гипергликемию вследствие вовлечения в патологический процесс, как внешне, так и внутрисекреторный аппарат: фиброкалькулезную панкреатопатию; панкреатит, травмы поджелудочной железы, опухоли, кистозный фиброз, гема- хроматоз и др.
Эндокринопатия – гипергликемия, вызванная действием контринсулярных гормонов.
Сахарный диабет, вызванный лекарственными средствами.
Инфекции (вирусная инфекция: краснуха, эпидпаратит, цитомегаловирус, коксаки В3 и В4).
Необычные формы сахарного диабета – аутоиммунные поражения ЦНС, СКВ, ревматоидный артрит и др.
Нарушение толерантности к глюкозе в предыдущих классификациях обозначалось как химический диабет, субклинический диабет, пограничный диабет.
Все перечисленные наименования широко применяются в литературе.
Это состояние нельзя назвать сахарным диабетом, т.к. оно характеризуется транзиторностью; нередко в процессе наблюдения нарушенная толерантность к глюкозе сменяется нормальной. Кроме того, умеренное нарушение толерантности к глюкозе может быть одним из вариантов нормы. С другой стороны, у некоторых лиц нарушение толерантности к глюкозе представляет собой стадию развития сахарного диабета, хотя у большинства нарушенная толерантность не процессирует в течение многих лет или нормализуется. Нарушение толерантности к глюкозе диагностируется в случае, когда уровень глюкозы натощак в плазме венозной крови менее 7,8 ммоль/л, а через 2 часа после нагрузки от 7,8 до 11 ммоль/л.
В эту группу включаются только больные, у которых нарушенная толерантность к глюкозе впервые выявлена при беременности. Женщины, страдавшие сахарным диабетом до беременности, в эту группу не входят. Данное состояние сочетается с повышенной частотой различных перинатальных осложнений, а также с риском прогрессирования диабета через 5–10 лет после родов. Диабет беременных развивается у 1–2% всех беременных. В большинстве случаев толерантность к глюкозе возвращается к норме после родов.