В условиях гипергликемии глюкоза способна образовывать соединения не только с гемоглобином, но и с белками мембран эритроцитов, с белками сыворотки крови, коллагеном, милином нейронов, протеинами мышц, кристаллином хрусталика.
Гликозилирование кристалина является одной из причин развития диабетической катаракты.
Неферментное гликозилирование белков эритроцитарных мембран снижает резистентность клеток, увеличивает их хрупкость, изменяет агрегацию и иммунореактивные свойства тромбоцитов.
Гликолизирование коллагена уменьшает его растворимость, повышает резистентность к действию ферментов.
В последнее время особый интерес исследователи проявляют к ЦИК, содержание которых повышено у больных с ангиопатиями, в частности, при ретино- и нефропатии. Установлено, что ЦИК представляют собой белки с высокой молекулярной массой и обладающие антигенными свойствами по отношению к клеткам эндотелия сосудов.
Важное значение в патогенезе диабетических ангиопатий отводится реологическим нарушениям, которые существенно меняют микроциркуляцию. Эти изменения происходят в ранние сроки диабетической ангиопатии, и в первую очередь отмечаются изменения эритроцитов.
Эритроциты активно реагируют на нарушенный вследствие инсулиновой недостаточности метаболизм, при этом нарушаются обменные процессы как внутриэритроцитарные, так и мембранные.
Изменения физико-химических свойств эритроцитарной мембраны приводит к повышению ее «жесткости», нарушению скорости кровотока, повреждению эндотелия кровеносных капилляров. В просвете капилляров обнаруживаются различные по форме агрегаты в виде «монетных столбиков». Отмечается абсорбция на поверхности эритроцитов и плазменных белков, фибриногена, фибрина, что ведет к адгезии эритроцитов и агрегации эритроцитов в просвете капилляров.
Липидный обмен
По мнению большинства авторов при сахарном диабете повышено содержание атерогенных классов липидов – липопротеидов низкой плотности, являющихся основными носителями триглицеридов и холестерина. Дефицит инсулина ведет к замедлению клиренса богатых триглицеридами липопротеидов и накоплению их в крови, а также к усилению липолиза с выделением СЖК и глицерина, которые, достигая печени, приводят к усилению синтеза липопротеидов низкой плотности.
Гиперлипидемия (особенно преобладание липопротеидов низкой плотности) способствует нарушению кислороднотранспортной системы крови. Нарушение транспорта кислорода, тканевая гипоксия и гипертермия приводят к образованию липидно-белковой ультрапленки на внутренней поверхности капилляра.
В последнее время многие исследователи уделяют внимание патогенетической роли процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) при развитии диабетических ангиопатий.
Накопление продуктов ПОЛ приводит к ряду патологических изменений, заключающихся в инактивации мембраносвязанных ферментов, нарушению проницаемости биомембран, что приводит, в конечном итоге, к гибели клеток. Вторичные продукты ПОЛ (альдегиды и кетоны) способны образовывать с белками прочные белково-липидные комплексы, что на фоне измененной проницаемости сосудистой стенки приводит к накоплению в ней атерогенных липопротеидов.
В патогенезе диабетических микроангиопатий участвуют и гормональные механизмы. Повышение уровня гормонов антагонистов инсулина усугубляет обменные нарушения.
Диабетическая нефропатия, ретинопатия
| Стадия ДИ | Клинико-лабораторная характеристика | Сроки развития |
|---|---|---|
| Гиперфункция почек | Увеличение СКФ (140мл/мин) | Развивается в дебюте сахарного диабета |
| Увеличение ПК | ||
| Гипертрофия почек | ||
| Нормоальбуминурия (30 мг/сут) | ||
| Стадия начальных структурных изменений ткани почек | Утолщение базальных мембран капилляров клубочков | 2–5 лет от начала диабета |
| Расширение мезангиума | ||
| Сохраняется высокая СКФ. | ||
| Нормоальбуминурия. | ||
| Начинающаяся нефропатия | Микроальбуминурия (от 30 до 300 мг/сут) | 5–15 лет от начала диабета |
| СКФ высокая или нормальная. | ||
| Нестойкое повышение АД | ||
| Выраженная нефропатия | Протеинурия (более 500 мг/сут) | 10–25 лет от начала диабета |
| СКФ нормальная или умеренно сниженная | ||
| Артериальная гипертензия. | ||
| Уремия | Снижение СКФ 10 мл/мин | Более 20 лет от начала диабета или 5–7 лет от появления протеинурии |
| Артериальная гипертензия | ||
| Симптомы интоксикации |
Согласно классификации Копер и Порта, различают три стадии диабетической ретинопатии: непролиферативную, препролиферативную и пролиферативную.
При непролиферативной ретинопатии отмечают мик-роаневризмы, представляющие собой мешотчатые выбухания стенки капилляров, кровоизлияния в виде небольших красных точек или пятен округлой формы, которые локализуются в центральной зоне глазного дна или по ходу крупных вен в глубоких слоях сетчатки. Могут быть кровоизлияния штрихообразного вида. Наблюдают твердые и мягкие экссудаты. Последние локализуются над сетчаткой, преимущественно в центральной части глазного дна, а также в бифуркациях сосудов. Мягкие экссудаты обычно с расплывчатыми границами и выглядят ватообразными, с матовым оттенком. Твердые экссудаты белого или желтого цвета с четкими границами и различной локализацией. При расположении твердых экссудатов в макулярной или парамакулярной области глазного дна снижается острота зрения. Отмечается отек сетчатки, располагающийся в центральной (макулярной) области или по ходу крупных сосудов, расширение венозных капилляров, образование венозных петель, выраженные колебания калибра венозных сосудов.
Препролиферативная ретинопатия характеризуется множеством крупных ретинальных геморрагий, большим количеством твердых и мягких экссудатов, участками сетчатки, лишенными кровоснабжения из-за тромбоза мелких сосудов.
При пролиферативной ретинопатии наблюдают образование новых сосудов, отличающихся своей истонченностью и хрупкостью. В результате этого часто возникают новые и повторные кровоизлияния. Отмечают пенетрацию новых сосудов в стекловидное тело с последующими кровоизлияниями в него и фиброглиальной пролиферацией, что является причиной отслойки сетчатки, атрофии зрительного нерва и полной слепоты.