Несмотря на подобные споры, существует множество ситуаций, которые кажутся однозначными. Если кто-то страдает галлюцинациями и бредом, или испытывает непреодолимый страх и тревогу каждый раз, когда покидает свой дом, или не может встать с постели в течение нескольких недель из-за большого депрессивного расстройства, большинство из нас согласится, что это психическое заболевание.
«Необычная» или «неуместная» природа или степень симптомов, интенсивность переживаний и неспособность функционировать – все это указывает на серьезную проблему, которая заслуживает постановки диагноза «расстройство».
В DSM, как нынешней, так и прежних редакций, предполагается, что существуют отдельные психические расстройства с четкими диагностическими критериями, которые могут быть использованы для их разделения между собой. В некоторых случаях эти различия довольно очевидны. Так, шизофрения сильно отличается от тревожного расстройства. Деменция отличается от СДВГ. Предполагается, что эти различия помогают направлять лечение, предсказывать, что произойдет с людьми с конкретным диагнозам (делать прогноз), служат инструментом для более эффективного взаимодействия клиницистов и исследователей друг с другом и так далее.
Диагнозам в DSM придается огромное значение. Они необходимы для оказания клинической помощи и возмещения расходов страховыми компаниями. Диагнозы почти всегда необходимы для получения финансирования научных исследований, поскольку большинство из них сосредоточено на каком-то одном расстройстве. Кроме того, они имеют критическое значение для разработки и распространения методов лечения, ведь для получения одобрения Управления по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) на выпуск того или иного лекарства фармацевтические компании должны провести масштабное клиническое исследование эффективности и безопасности конкретного препарата при конкретном расстройстве. В результате необходимо доказать, что препарат действительно приносит пользу. Даже такие виды вмешательства, как психотерапия, обычно изучаются в клинических испытаниях, разработанных в контексте какого-то одного конкретного диагноза. Таким образом, во многих отношениях вся психиатрия полностью вращается вокруг этих диагностических ярлыков.
Между тем в этой области не прекращаются споры о том, как диагностировать различные психические расстройства, тем более что (как мы уже говорили в предыдущей главе) не существует никаких объективных тестов для окончательной диагностики любого из них. Вместо этого используются контрольные списки симптомов и критериев. Мы спрашиваем пациентов и их родных о том, что они чувствуют, наблюдают и переживают; мы исследуем, изучаем и учитываем разные факторы; а затем ставим диагноз, который больше всего подходит.
В некоторых ситуациях эти диагностические ярлыки чрезвычайно полезны. Помните Джона, у которого развилось большое депрессивное расстройство? Его диагноз позволил определиться с лечением, и это лечение ему помогло. Джону стало лучше – намного лучше. После года хорошего самочувствия он смог прекратить лечение, и его состояние не ухудшилось. Диагностические критерии дали возможность психиатру Джона распознать его расстройство, подобрать варианты лечения и выбрать наиболее эффективные, а через некоторое время прекратить прием препаратов. К сожалению, для других все оказывается не так просто, а результат далеко не такой успешный.
Сходства
Одна из проблем в области психического здоровья заключается в том, что нет двух совершенно одинаковых людей с психическим расстройством, даже если у них диагностировано одно и то же заболевание. Этому есть две основные причины – гетерогенность и коморбидность.
Под гетерогенностью подразумевается тот факт, что у людей с одним и тем же диагнозом могут иметься разные симптомы. Проявления недуга могут иметь разную степень тяжести и оказывать разное влияние на функции организма и течение болезни. Ни один из диагнозов не требует выполнения всех критериев – достаточно, чтобы присутствовало их установленное минимальное количество. Так, для диагностики большого депрессивного расстройства необходимо, чтобы человек попадал как минимум под пять из девяти критериев. Это приводит к значительной вариабельности. У одного пациента с большим депрессивным расстройством может наблюдаться подавленное настроение, избыток сна, проблемы с концентрацией внимания, упадок сил, он может есть намного больше обычного и, как результат, набирать вес. Другой с точно таким же диагнозом может спать не более трех часов в день, полностью потерять аппетит и похудеть на 10 килограммов, а также, наряду с подавленным настроением и упадком сил, подумывать о самоубийстве. У этих людей совершенно разные симптомы, требующие разных подходов к лечению. Один из них думает о том, чтобы себе навредить, а другой – нет. Один не может заснуть, поэтому ему может помочь снотворное, в то время как другой, наоборот, спит слишком много. Несмотря на эти разительные отличия, обоим пациентам может помочь антидепрессант или психотерапия.