Мне могут возразить, что, анастомозируя пищевод с тощей кишкой, мы пользуемся органом, не менее богатым по кровоснабжению. Это верно, но поперечник тощей кишки не дает столько простора и пластического материала, сколько его имеется даже на короткой, но широкой антральной культе. Благодаря ширине культи имеется возможность после окончания двухрядного поперечного соустья укрыть дополнительно всю переднюю полуокружность анастомоза, сдвигая и сшивая над ним складки большой и малой кривизны. Прием этот чрезвычайно повышает прочность и герметизм соустья. А риск недостаточности последнего является главной опасностью всех подобных операций. При анастомозах с дистальной половиной желудка мы до сих пор осложнений еще не имели; зато три раза на десяток высоких резекций пищевода и анастомозов с фундальным отделом мы столкнулись с частичной недостаточностью соустья. В двух из этих случаев дело закончилось благополучно, и после вскрытия и дренажа ограниченных эмпием и срочного наложения подвесных энтеростомий для кормления пищевые свищи закрылись самостоятельно и довольно быстро. Но третий больной, врач 52 лет, хорошо перенеся надаортальную резекцию пищевода, постепенно угас, истощаясь из-за чресплеврального свища, получившегося вследствие недостаточности пищеводно-желудочного соустья. Повторяю, не только васкуляризация, но и форма оставляемой желудочной культи предопределяют качество и надежность анастомоза. Поэтому и при наложении раздавливающих гразеровских зажимов на желудок мы стремимся получить не длинную, узкую культю, а широкую, хотя бы за счет ее укорочения. Поднять высоко в средостение короткую культю можно без натяжения; зато ширина ее позволит сделать двойную боковую запашку поверх передней части законченного соустья с пищеводом.
Чтобы еще уменьшить натяжение на линии анастомоза, после окончания последнего желудочную культю тщательно укладывают в заднее средостение и пришивают в нескольких местах к краям левой медиастинальной плевры. Наконец, совершенно обязательно пришить желудок к отверстию, оставляемому для него в ушиваемом разрезе диафрагмы. Напомню, что в самом начале операции, как только была вскрыта плевральная полость, n. phrenicus, всегда отчетливо видимый при переходе с перикарда на верхний купол диафрагмы, анестезируется инъекцией новокаина и раздавливается торзионным зажимом. Это создает неподвижность левой половины диафрагмы не только на время вмешательства, но и в течение нескольких месяцев после операции; таким образом, желудочная культя, вшитая в отверстие неподвижной диафрагмы, получает надежную опору и тем дополнительно исключается возможность натяжения в швах анастомоза.
В заключение несколько слов о закрытии плевральной полости. Я всегда предпочитаю сделать прокол десятого межреберного промежутка сзади, почти у самого конца XI ребра, и через него вывести длинный конец резинового дренажа. Внутренний конец этого дренажа со многими отверстиями ляжет вдоль всего заднего реберно-диафрагмального синуса, а концом своим подойдет к отверстию в заднем средостении и даже может войти в него. В момент заключительного раздувания легкого через интрахеальную канюлю, т. е. в момент завязывания последних швов на межреберных мышцах, через этот дренаж хорошо одновременно произвести отсасывание воздуха и остатков крови. После этого наружный конец резинового дренажа перегибают и герметически завязывают. Через этот дренаж мы производим дважды в сутки отсасывание кровянистого экссудата с помощью шприца Жане, а после этого вводим раствор пенициллина: по 100 000 единиц в первые двое суток и по 50 000 два последующих дня. Внутримышечно пенициллин вводят каждые 3 часа из расчета по 500 000 единиц первые два дня и по 250 000 единиц на третий и четвертый день.
К этому времени дренаж можно уже удалить за ненадобностью. Если же экссудация продолжается, то можно не только держать дренаж в плевре 7—10 дней, но установить постоянную аспирацию при помощи трех бутылей с разным уровнем жидкости.
Трансфузии крови при тотальных гастрэктомиях
При тотальных гастрэктомиях показания для переливаний крови могут быть следующие:
1. Операции эти всегда делаются больным раком, следовательно, чаще всего при более или менее выраженной кахексии.
2. Предшествующие скрытые кровотечения или даже острые геморрагии (при раке кардии) причиняют порой значительные степени малокровия, требуя замещения потерянной крови.
3. Операции эти обширны по своим масштабам, продолжительны вследствие трудоемкости и серьезны по важности органов, на коих приходится манипулировать; эти трудности легко могут повести к развитию операционного шока, против которого не существует лучших средств борьбы, чем трансфузии крови.
Раковая кахексия и анемия не обязательно сопутствуют друг другу, хотя часто развиваются параллельно. Все зависит от того, какая разновидность рака у данного больного, а также есть или нет изъязвления и распад опухоли, какую поверхность желудка уже охватило поражение, насколько сохранилась ферментативная и кислотная функция желудочной слизистой и, наконец, есть или нет капиллярная кровоточивость из опухоли, не говоря про подострые кровотечения. Можно думать, что и вне-желудочные поражения лимфатических узлов и особенно метастазы в печень способствуют нарастанию кахексии. Такие переносы в печень, будучи порой весьма многочисленны, могут иногда быть настолько скрытыми внутри паренхимы, что остаются незамеченными во время операции ни на глаз, ни на ощупь.
Обо всех этих подробностях необходимо вспомнить потому, что они определяют собой операбильность больного и показания для нормальной субтотальной резекции или полной гастрэктомии. Однако, если окончательное решение и выбор операции делают всегда в курсе лапаротомий, то вопрос о самом чревосечении, помимо диагноза и рентгеновских данных, решается прежде всего на основе общего состояния и оценки сил, больного и по его внешнему виду. И при взвешивании шансов на возможность радикальной операции общий вид больного и степень кахексии у него должны учитываться по меньшей мере наравне с данными анализов крови и другими лабораторными пробами. Если же в оценке общего состояния больных неизбежно окажется много субъективного, то очень существенную объективную поправку вносят предоперационные переливания крови. Последние могут иногда представить важные дополнительные данные об операбильности и прогнозе на основе того, в какой мере и в каком направлении сказался эффект трансфузии.
Тут возможны разные варианты, приведем для примера некоторые из них.
У больного доминирует анемия, а явления кахексии и интоксикации не заметны. Рентгенологическое исследование указывает на обширное поражение, циркулярно охватывающее желудок от привратника до начала фундального отдела; смещаемость желудка хорошая. Переливание крови дало сразу большой прирост гемоглобина и значительно улучшило общее состояние больного. Возможный вывод: обширный скирр с явлениями вторичной агастральной анемии вследствие большой протяженности поражения желудочной стенки и сопутствующей полной ахилии. Шансы на операбильность путем тотальной гастрэктомии хорошие.
В другом случае тоже больше всего смущали явления глубокой анемии, без особо выраженной кахексии. Рентгенологическое исследование обнаружило полипозную ворсинчатую опухоль в антральной части и несколько дочерних опухолей по телу желудка и в фундальной части. Трансфузия крови дала немедленно значительный и продолжительный эффект. Заключение: анемия была следствием частых капиллярных кровотечений из множественных вилозных опухолей; обширность поражения диктует полное удаление желудка, но шансы такой операции хорошие, ибо поражение целиком внутрижелулочное, а метастазы обычно появляются поздно.
В третьем случае, наоборот, картина крови показывает достаточное количество гемоглобина и эритроцитов, тем не менее явления кахексии очень выражены: типичный землистый цвет лица обращает на себя внимание даже издали, а вблизи глаза больного кажутся тусклыми, поблекшими. Рентгенологическое исследование указывает на большую блюдцеобразную карциному высоко на малой кривизне, доходящую левым краем вплотную к пищеводу. Сделанная трансфузия крови до такой степени изменила общее состояние больного к лучшему и настолько сняла внешнее проявление кахексии, что благодаря этому круто изменился пессимистический взгляд на возможность и целесообразность тотальной гастрэктомии.