Наконец, в четвертом случае в равной степени фигурировали явления и анемии, и кахексии. Просвечивание показало, что карцинома занимает заднюю стенку желудка против отверстия пищевода; здесь после эвакуации бариевой массы через привратник еще долго остается задержка контрастной массы внутри обширной ниши, пенетрирующей в поджелудочную железу. Последнее обстоятельство само по себе делает показания к операции сомнительными, ибо тотальная гастрэктомия должна будет сочетаться с обширной резекцией поджелудочной железы и, вероятно, также с вынужденной спленэктомией. Столь огромное вмешательство требует достаточных сил от больного, а произведенное переливание крови дало малоутешительные результаты: гемоглобин поднялся незначительно, а внешний вид больного и землистый цвет лица изменились мало и ненадолго; уже дня через два после трансфузии серо-зеленоватый оттенок кожи вернулся почти в прежней степени, а существовавший значительный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и после переливания крови остался почти без перемен. Эти явления со стороны белой крови указывают на то, что вследствие обширного прогрессирующего распада изъязвленной опухоли имеет место подострый воспалительный процесс как ближайшей окружности, так и в зоне регионарных лимфатических узлов, что подтверждается и порядочными повышениями температуры по вечерам. Таким образом, ко всему громадному риску операции добавляется еще опасность развития острой инфекции в тех очагах, где при вылущивании подозрительных лимфатических узлов мы рискуем генерализовать латентную инфекцию из лимфатических фильтров. Поэтому, если рентгеновские данные и общий вид больного приводили к самым мрачным мыслям о его судьбе, то этот пессимизм не рассеялся, а укрепился результатами, точнее безрезультатностью пробной трансфузии крови.
Бывают, однако, случаи, и не так уже редко, когда, при точно таких же рентгенологических и клинических данных произведенное переливание крови дает настолько блестящий эффект, что больной буквально преображается до неузнаваемости; состав крови улучшается очень значительно, лейкоцитарный сдвиг исчезает, а кахектичная окраска лица и померкший блеск в глазах сменяются нормальными жизненными оттенками. Такие преображения под действием трансфузий бывали иногда настолько поразительны, что мы давно уже отреклись от окончательных пессимистических заключений на основе одного внешнего вида больного, если рентгенологическая картина не дает безнадежных указаний, а наличие признаков асцита или узлов по краю печени не отнимает всякой надежды на операцию. Разумеется, выраженная кахексия является отнюдь не утешительным признаком в случаях, когда рентгенологическое исследование не исключает попытки произвести операцию, но в то же время ясно, что не удастся ограничиться нормальной субтотальной резекцией и что если удаление опухоли окажется реальным, то лишь ценой полной экстирпации желудка.
А подобные предприятия требуют достаточных сил от больного, ибо сложность операции, обилие всевозможных лигатур и особые трудности наложения анастомоза пищевода с кишкой глубоко внутри средостения заставляют работать очень осмотрительно и тщательно, а это занимает много времени. И нередко бывало, что из-за трудности мобилизации опухоли и особой глубины операционного поля в момент наложения анастомоза с пищеводом операция затягивалась до трех часов и даже дольше.
Но теперь известно, до чего глубоким и продолжительным бывает падение кровяного давления в самый разгар операции и как трудно иногда добиться достаточного восстановления пульса, несмотря на непрерывно производимые обильные трансфузии.
Трансфузия крови во время такого обширного вмешательства должна быть не меньше 750—1000 мл и в запасе надо оставлять 2 л крови той же группы. Это — действительно ценный, надежный ресурс. И можно быть уверенным, что если в ходе операции разумно выбирать моменты для десятиминутных перерывов, то, используя их для дальнейших трансфузий крови, можно надеяться, что явления шока будут купированы, а всю операцию удастся закончить благополучно. Такие систематические интервалы операции при удалении рака пищевода особенно рекомендует проф. В. И. Казанский, и, думается мне, следует пользоваться этим советом чаще, чем это делают обычно.
Но, разумеется, никакие антракты не могут заменить собой трансфузий крови, подобно тому как сами вливания не могут быть заменены инъекциями солевого раствора глюкозы или других жидкостей. Дело касается борьбы с настоящим операционным шоком, а в подобных случаях вливания растворов электролитов так же мало действительны, как и при борьбе с травматическим шоком.
Список работ по желудочной хирургии института имени Склифосовского
1. Андросов П. И., Хирургическое лечение язвенной болезни в условиях районной больницы, Хирургия, 1945, с. 72–76.
2. Арапов Д. А., Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, Труды областной конференции, Сборник Московского областного клинического института, 1933.
3. Он же, Материалы к изучению этиологии острого прободения язв желудка и двенадцатиперстной кишки, Советская хирургия, 1935, № 6, с. 57–68.
4. Арапов Д. А. и Гроссе В., Картина крови при прободных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, Протоколы заседаний Московского хирургического общества, Советская хирургия, 1931.
5. Арапов Д. А. и Юдин С. С., Новая серия прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Новый хирургический архив, 1931. № 23, с. 592–609.
6. Они же, Бактериология прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки, Протоколы заседаний Московского хирургического общества, Советская хирургия, 1931.
7. Бабасинов А. X., Об острых желудочных и дуоденальных кровотечениях, Труды хирургической клиники Института имени Склифосовского, 1938.
8. Бочаров А. А., Итоги работы хирургической клиники Института имени Склифосовского за 1935 г., Труды хирургической клиники Института имени Склифосовского, 1942.
9. Он же, Итоги работы хирургической клиники проф. С. С. Юдина за 1936–1938 гг., Анналы Института имени Склифосовского, Медгиз, 1942.
10. Он же, О коллатеральных путях сосудистой системы желудка, там же, 185–193.
11. Он же, О раке желудка, там же, 147–168.
12. Иванова-Подобед С. В., Значение рентгеновского метода для диагностики прободных язв, Советская хирургия, 1936, № 6, с. 47–65.
13. Липский Е. Б., Колебания тромбоцитов при желудочном кровотечении, Анналы Института имени Склифосовского, Медгиз, 1942.
14. Петров Б. А., Гематопоэз после резекций желудка, Новый хирургический архив, 1938, № 157–158.
15. Он же, Отдаленные последствия резекций желудка, Труды хирургической клиники Института имени Склифосовского, 1938.
16. Петрова А. Е., Желудочно-кишечные кровотечения в опыте внутренней клиники, Терапевтический архив, 1936, № 6.
17. Она же, Клиническая оценка отдаленных результатов резекции желудка, Терапевтический архив, 1940, № 1.
18. Она же, Некоторые результаты функционального исследования резецированного желудка, Клиническая медицина, 1938, № 3.
19. Розанов Б. С., Объединенная конференция Московскою областною научно-исследовательского клинического института 3/XI 1943 г.