Итак, в зависимости от капризов самого соустья и окончательного направления его приводящего и отводящего отрезков, задача постоянного забрасывания желчи для нейтрализации кислотности либо удастся, либо нет. Но, что гораздо важнее, в зависимости от состояния и направления соустья желудочная эвакуация либо улучшится, либо ухудшится. В первом случае повышаются шансы на заживление язвы, во втором, в зависимости от степени порочного круга, жизнь больных становится либо плохой, либо просто нестерпимой.
Про остро развивающийся послеоперационный circulus vitiosus мы говорить не будем — это просто брак. Равно и всевозможные ущемления вокруг соустья и инвагинации в нем — редкие несчастные случайности. Не в них дело. Умеренные, но хронические явления порочного круга приводят к целому ряду расстройств, не только не устранимых, но даже прогрессирующих. Они все более и более дезорганизуют не только моторную, но и секреторную деятельность желудка и двенадцатиперстной кишки, создавая ту картину порочного круга, с которым больные жить могут, но который делает их существование худшим, чем до операции, даже в тех случаях, когда сама язва прочно заживает.
Конечно, нельзя отрицать, что при так называемом симптомокомплексе «Gastroenterostomie als Krankheit» немалую роль играют и вторичные воспалительные явления в желудке, двенадцатиперстной и даже тощей кишке. Но мы уверены, что в основе всех непорядков лежит неудачно действующее соустье с хроническим или интермиттируюшим относительным порочным кругом. Это проявляется постоянными пустыми отрыжками, изредка рвотой, непрерывной болью под ложечкой, особенно после еды, боязнью принимать пищу и общим подавленным состоянием вследствие хирургической неудачи и перспективы новой операции. На последнюю больных толкают боли, становящиеся уже острыми, если при нарастающем перекручивании анастомоза и вовлечении брыжейки желудок начинает систематически тянуть за собой брыжейку при каждой усиленной перистальтической волне.
Проводить лечение при неудавшихся гастроэнтеростомиях весьма трудно. В зависимости от степени технической неудачи и конструктивного характера дефекта, а также хода неизлеченного язвенного процесса, симптоматическое терапевтическое лечение при соответствующей диете и систематических промываниях желудка может довольно долго поддерживать, больного. Но об окончательном излечении при чисто механических расстройствах и грубо анатомических изменениях, с которыми консервативными мерами бороться невозможно, обычно речи быть не может. Сами больные неохотно пойдут на вторую реконструктивную (а тем более на третью или уже четвертую) операцию и продолжают повторно ложиться в диетические клиники. И понятен становится скептицизм терапевтов, наблюдающих таких больных долгими годами. Ведь они видят одни лишь хирургические неудачи, а не те тысячи больных, которые удачными операциями излечены окончательно и навсегда.
Но худо, если прежние неудачи или ошибки пытаются исправить. полумерами, т. е. путем новых энтероанастомозов, или, что еще хуже, путем новых соустий с двенадцатиперстной кишкой. Лишь в редких случаях эти операции сколько-нибудь улучшают дело; в большинстве же они только значительно ухудшают состояние больных, а главное, создают уже поистине исключительные трудности при последующих, почти неизбежных радикальных вмешательствах.
В нашей коллекции имеются резекционные препараты с самыми причудливыми анастомозами, наложенными в других больницах, чаще провинциальных. Несколько препаратов содержат по два анастомоза. И как своего рода уникум мы храним и показываем на лекциях резекционный препарат, имеющий шесть анастомозов. Конечно, только незнанием тяжких последствий можно объяснить подобного рода «операции».
На XXIV Всесоюзном съезде хирургов в своем докладе мы приводили отчет о 87 больных, подвергшихся реконструктивным операциям вследствие явлений порочного круга и незаживления язв. Среди них было 74 мужчины и 13 женщин. В совокупности этим 87 больным было сделано 198 различных операций: по две—72 больным, по три — семерым, по четыре — тоже семерым, а одной больной — пять операций. Умерло 9 человек, т. е. 10,2%
Упомянутые 87 реконструктивных случаев значатся в группе 143 больных, поступивших с болезнями оперированного желудка в клиники Института имени Склифосовского за 10 лет (1928–1937). С тех пор за 8½ лет (с 1 января 1939 г. по 1 июня 1947 г.) доцент В. Н. Ходков подсчитал еще 147 случаев болезней оперированного желудка (но исключая случаи, когда больные поступили для резекций после ушитых прободных язв). В отличие от первой серии количество реконструктивных операций при порочных гастроэнтеростомиях и незаживлении язв в этой серии было очень невелико — всего 17; все остальные были пептические язвы соустья, о чем речь будет ниже.
Здесь же в заключение приведем один довольно эксквизитный случай встретившегося нам осложнения после реконструктивной операции.
Молодая женщина была переведена в Институт имени Склифосовского из Клиники лечебного питания с тяжелейшей формой порочного круга. Оперировавший ее хирург, по ее словам, признался, что «кишку он пришил не тем концом» и предлагал переделать свою гастроэнтеростомию. Но хирург этот признался не во всем: он утаил от своей больной, что соустье-то он ошибочно наложил из-за рвоты вследствие беременности.
Больная два года боялась подвергаться вторичной операции, несмотря на ежедневную повторную рвоту и прогрессирующее истощение. Когда мы оперировали ее, она была предельно истощена и ослаблена. Обезвоживание мы устранили до операции обильными вливаниями солевого раствора и растворов глюкозы в течение 3 суток подряд. Операцию снятия анастомоза больная легко перенесла под местной анестезией. И вот при безукоризненном заживлении раны и совершенно наладившемся питании уже на второй неделе после операции развивается тяжелейшая форма пеллагры.
Диагноз не вызывал никаких сомнений; болезнь сопровождалась и типичными зонами симметричных пигментации на обеих кистях. Все старания терапевтов и диетологов оставались безуспешными: больная явно погибала и была совершенно безнадежна. Мы перелили ей 600 см3 консервированной трупной крови, что сразу дало необыкновенно яркий, но кратковременный эффект: уже через сутки состояние больной опять ухудшилось, а через двое суток после трансфузии она снова была в состоянии агонии. Новое переливание 600 см3 трупной крови дало опять разительный успех, длившийся тоже лишь двое суток.
Делать новую трансфузию казалось бесполезным, но мы все же попробовали. Это третье вливание опять 600 см3 трупной крови немедленно улучшило состояние больной весьма заметно, но, увы, опять лишь на 1–1½ суток; к концу вторых суток status que ante.
И у нас, и у остальных врачей клиники исчезла вера в возможность спасти больную. Как ни блестящи бывали результаты трансфузий крови, которые буквально сразу преображали весь общий вид больной, эффект каждый раз и неизменно был довольно кратковременным. А теперь, после трех таких попыток, больная лежала совершенно без сознания, в глубочайшей коме, почти без пульса на лучевой артерии с резко выраженным цианозом. Неохотно мы дали распоряжение перелить еще раз, 600 см3 трупной крови, считая, что это бесполезная трата спасительного средства, которое можно бы лучше использовать для других, менее безнадежных больных.
Именно эта четвертая трансфузия и оказалась спасительной: больная опять сразу воскресла, и на сей раз окончательно.
Переходим к самому тяжелому осложнению гастроэнтеростомий — пептическим язвам соустья или тощей кишки. Загадочна была их причина, трудна их профилактика и не особенно надежно их лечение. Но коллективный опыт позволяет ныне считать некоторые факты достаточно проверенными (рис. 4).
Пептические язвы возникают и поддерживаются вследствие разъедающего действия активного желудочного сока на слизистую кишечника. Они никогда не встречаются после гастроэнтеростомий у раковых больных, т. е. при ахилии..
Так жё редки пептические язвы после анастомоза при язвах желудка, сопровождающихся лишь умеренной кислотностью. Напротив, пептические язвы возникают часто при дуоденальных язвах, и притом тем чаще, чем выше кислотность перед операцией.