Рис. 4. В нормальном желудочно-кишечном канале
Так как среди больных с прободными язвами абсолютно доминирует дуоденальная локализация, и притом по преимуществу у молодых субъектов с особо активным желудочным соком, то понятно, почему гастроэнтеростомий при ушивании прободных язв особо скомпрометированы частым возникновением послеоперационных пептических язв соустий. Вот некоторые из недавних опубликованных сводок.
Среди 238 пептических язв, собранных в сводке Лабандибара (1937), первичных язв двенадцатиперстной кишки имеется 156; желудка—52; в 30 случаях первичная локализация не выяснена.
Рис. 5. Экспериментальные язвы Манна (Mann) и Вильямсона (Williamson)
Рис. 6. Гастро-энтероанастомоз, пептическая язва в 10 %
Литература о пептических язвах соустий велика, и многие хирурги обладают значительным опытом в оперативном лечении этих тяжелых осложнений. Таким образом, они не только имеют возможность судить о том, насколько успешны повторные радикальные операции, но создается истинная картина того, какие гастроэнтеростомии и у каких больных чаще осложняются последующими язвами соустий (рис. 5, 6). Но даже большой опыт вторичных операций пептических язв анастомоза сам по себе не позволяет судить об истинной частоте развития пептических язв. Взять хотя бы наш материл. Как мы сейчас увидим, опыт Института имени Склифосовского ко времени XXV съезда хирургов почта достиг, а ныне уже значительно превысил 200 операций пептических язв. Но в подавляющем числе это все случаи «чужие», т. е. оперированные в других больницах и городах. Совершенно невозможно угадать, на какое количество гастроэнтеростомии, сделанных десятками хирургов, пришлись эти пептические язвы. Точно так же мы не имеем убедительных данных о частоте образования пептических язв соустья на материале некоторых советских хирургов, обладающих громадным собственным опытом гастроэнтеростомии. Ни Я. О. Гальперн, ни В. В. Успенский — первый на сотнях, а второй на многих тысячах гастроэнтеростомии — не публиковали результатов обширной поголовной проверки своих больных через несколько лет после наложения соустья. XXIV съезд в Харькове представлял тому отличный повод. Но, к сожалению, упомянув вскользь о «75 повторных операциях на желудке», Гальперн не указал, ни сколько тут было пептических язв соустья, ни сколько из них приходится на собственные серии гастроэнтеростомии. И Е. Т. Зыкова, докладывая о 340 повторных операциях В. В. Успенского за 20 лет работы в Калинине, сообщила только, что среди них пептических язв было 39 и что за тот же период первичных операций было сделано 4307 «в подавляющем большинстве гастроэнтеростомии».
Цитированные сведения совершенно не позволяют судить о частоте пептических язв соустья, ибо нет никаких указаний на систематическую проверку серий своих операций через тот или иной срок. Вот почему мы воспользуемся гораздо меньшим материалом Хинтона (Hinton) и Черча (Church), но строго отобранным и дважды проконтролированным. Данные эти исходят из 4-го отделения Бельвю-госпиталя в Нью-Йорке, каковым совместно заведуют хирург Хинтон и терапевт Черч. За 14 лет через отделение прошло 1256 язвенных больных; мужчин—88 %, женщин—12 %; желудочных язв было 11 %, дуоденальных—89 %. Многие язвы уже были ранее оперированы, а именно 155 прободных, 20 кровоточащих и 88 хронических. Общая установка была на консервативное лечение, проводимое настойчиво и длительно. Если отбросить упомянутых выше ранее оперированных больных, то из 993 оставшихся 493 прежде уже проводили курс лечения диетой, а 500 больных лечились в госпитале впервые.
Итоги лечения этой тысячи больных следующие: у 66 % наступило улучшение, у 24 % результаты отсутствовали и 10 % прекратили лечение раньше срока.
Как ни скромны эти результаты, авторы ставили показания к операциям очень сдержанно, если судить по тому, что на всю серию было оперировано только 140 больных, т. е. 14 %. При этом в течение 5 лет (1928–1932) гастроэнтеростомия была методом выбора почти безраздельно. В 1934 г. удалось обследовать 96 этих больных в среднем через 4,2 года после наложения соустья. Были отмечены следующие результаты: 37 % выздоровели, у 12 % наступило улучшение, у 51 % улучшения не было и у 16,7 % были обнаружены пептические язвы соустья. В 1940 г. обследовано 106 больных, в среднем через 7 лет после гастроэнтеростомии: в 24,5 % было установлено выздоровление и в 24,4 %—пептические язвы анастомоза.
Таковы поистине грустные результаты гастроэнтеростомий: только четвертая часть больных выздоравливает от язвы и у каждого четвертого больного образуется новая язва соустья.
Разумеется, эти процентные исчисления требуют детализации по ряду существенных признаков. Мы уже видели, что гастроэнтеростомий при желудочных язвах сопровождаются пептическими язвами много реже, чем при язвах дуоденальных. Почти всегда речь идет о мужчинах; у женщин пептические язвы соустья большая редкость. Наконец, среди мужчин заболевают чаще всего молодые, поэтому гастроэнтеростомия могла бы иметь больше оправданий у стариков как по своей безопасности для жизни, так и ввиду малого риска пептической язвы соустья. Тем интереснее отметить недавнее сообщение Артура Аллена из Массачузетской больницы в Бостоне. Он сделал гастроэнтеростомий трем старикам старше 80 лет. У двоих после блестящего улучшения эвакуации быстро развились пептические язвы соустья, а еще у одного имеется активное кровотечение из желудочной язвы.
«Каждая из этих катастроф последовала за смертью жен пациентов, — меланхолически отмечает Аллен, — после чего отпали обычные ограничения в применении алкоголя и табака».
Наш материал послеоперационных пептических язв за первые 10 лет (1928–1937) был представлен в докладе на XXIV съезде хирургов в Харькове. Он состоял из 69 случаев.
Новый отчет, подготовленный В. Н. Ходковым, подытоживал наш опыт за годы войны и период до июня 1947 г. и состоял еще из 125 случаев оперированных пептических язв соустий, что доводило весь материал Института имени Склифосовского к этому времени до 194 случаев. Эти больные почти поголовно прежде были оперированы не у нас. Судя по находкам при вторичных реконструктивных операциях, подавляющее большинство больных было оперировано по поводу дуоденальных язв. Последние оказывались еще не зажившими или же оставляли после себя отчетливые рубцы и деформации.
На 69 случаев первой серии в 14 пептические язвы развились в соустьях после операций по поводу прободных язв двенадцатиперстной кишки.
Замечателен факт почти исключительно мужского состава среди больных с пептическими язвами. На материале Лабандибера среди 238 больных оказалось только 5 женщин. В нашей первой серии все 69 больных мужчины. Во второй серии женщин также было только пять.
Суммарные данные, опубликованные В. Н. Ходковым[7], охватывают 1936–1952 гг. (до декабря). За этот период в хирургических отделениях Института имени Склифосовского наблюдалось 216 больных с послеоперационной пептической язвой тощей кишки: мужчин—203 (93,6 %), женщин-13 (6,4 %).
Первичными заболеваниями, по поводу которых делались операции, были: язва двенадцатиперстной кишки — у 118 (87 %) больных, язва пилорического отдела желудка — у 13 (6 %), язва малой кривизны — у 8 (3,5 %), не выяснена локализация язвы у 7 (3,5 %) больных.
Обращаясь к вопросу о причинах развития пептических язв соустий, мы полагаем, что ныне многое выяснилось. Нет сомнений, что кишечная слизистая плохо переносит прямое действие кислого, активного желудочного сока. В нормальных условиях обильная секреция щелочной слизи в антральной части желудка и нейтрализующее действие резко щелочной желчи и панкреатического сока достаточно предохраняет тощую кишку даже от гиперацидного желудочного сока. И у язвенных больных резко кислая пищевая кашица до операции проходила через двенадцатиперстную кишку, где в полной мере нейтрализовалась благодаря исправно действовавшему автоматическому регулятору, который заставлял выбрасывать желчь именно тогда, когда в двенадцатиперстную кишку поступало кислое содержимое желудка.