В самом деле, поворотным пунктом в развитии всей операции и главным ключом успеха является широкая мобилизация пищевода после большой сагиттальной диафрагмотомии, нередко с рассечением обеих ножек диафрагмы. Это позволяет не только выделить большой участок пищевода выше края опухоли, но допускает приблизить поле операции в момент наложения анастомоза из глубины значительно кпереди. Тот, кто хоть раз проверил это лично, никогда не откажется от этого выдающегося достижения. Попутная ваготомия часто еще более облегчает дело (рис. VIII на цветной вклейке и рис. 71–87).
Рис. 71. Тотальная гастрэктомия. Треугольная связка левой доли печени
Рис. 72. Пересечение венечной связки при мобилизации левой доли
Рис. 73. Обкалывание нижней диафрагмальной вены
Рис. 74. Рассечение диафрагмы между двумя лигатурами
Рис. 75. Сагитальная диафрагмотомия. Мобилизован пищевод
Рис. 76. Сагитальная диафрагмотомия. Анестезия и пересечение левого блуждающего нерва
Рис. 77. Сагитальная диафрагмотомия. Пересечение левого блуждающего нерва
Рис. 78. Рассечение серозного покрова тонкой кишки, указывающего место наложения швов-держалок, и наложение первого шва на тощую кишку и пищевод
Рис. 79. Наложение швов-держалок по Сапожкову
Рис. 80. Наложение швов-держалок по Сапожкову на боковую стенку пищевода с тощей кишкой
Рис. 81. Швы по Сапожкову наложены
Рис. 82. Отсечение желудка и аспирация содержимого
Рис. 83. Тотальная гастрэктомия. Продолжение наложения заднего ряда швов соустья пищевода с тонкой кишкой
Рис. 84. Начало наложения заднего ряда швов на слизистую соустья пищевода с тонкой кишкой
Рис. 85. Последовательный этап создания пищеводно-кишечного соустья. Шов на серосерозную оболочку
Рис. 86. Второй ряд швов передней стенки тощей кишки с пищеводом
Рис. 87. Тотальная гастрэктомия. Законченный анастомоз тощей кишки с пищеводом
Тем не менее эта мобилизация пищевода сквозь обширную диафрагмотомию не только мало известна иностранным хирургам, но в своей боязни мобилизации пищевода некоторые из них доходят до требования, прямо Противоположного тому, что делают советские хирурги. Так, например, Лефевр из Бордо в самом конце 1946 г., публикуя свою серию тотальных гастрэктомий, категорически требует отказываться от какой бы то ни было мобилизации пищевода и паче всего не нарушать нигде его связи с диафрагмой. Лефевр считает мобилизацию пищевода приемом иллюзорным и опасным. Хотя де и можно вытянуть немного пищеводную трубку, но после отсечения произойдет неизбежная ретракция его с опасным натяжением швов на анастомозе с кишкой.
Совершенно верно, что если вытянуть пищевод без предварительной диафрагмотомии, то ретракция его после анастомоза окажется опасной, ибо сам анастомоз упрется в отверстие между ножками диафрагмы. Зато если была сделана надлежащих размеров сагиттальная диафрагмотомия, то последняя не только чрезвычайно облегчит наложение самого соустья, но позволит последнему втянуться в средостение настолько, насколько это окажется нужным, и ни малейшего натяжения швов не получится.
Для большинства советских хирургов все сказанное выше — непреложная истина и давно пройденный этап.
Впрочем, в методике операций, описанной Лефевром, имеется одна весьма интересная деталь, а именно герметическое укрытие анастомоза пищевода с кишкой, для чего используется приводящее колено; Идея эта не нова. Она известна в Америке под названием метода Грэхема, а в Европе применялась Дювалем (младшим) и до него Гиляровичем. Но все трое обшивали наложенный на отводящую петлю анастомоз, накладывая поверх него приводящее колено, не пересекая предварительно самой кишки поперек (рис. 88, 89, 90).
Лефевр начинает операцию с полной перерезки кишки и зашивания обоих ее концов. А когда соустье с пищеводом закончено у конца отводящего колена, Лефевр покрывает его свободным концом приводящего колена, которое укрывает соустье вдоль брыжеечного края, выше анастомоза; наконец, после этого смыкаются швами и оба свободных края обеих кишок (рис. 91, 92, 93, 94).
Рис. 88. Тотальная гастрэктомия по Роскэ Грэхем.
Рис. 89. Тотальная гастрэктомия по Роскэ Грэхем.
Рис. 90. Тотальная гастрэктомия по Роскэ Грэхем.
Рис. 91. Тотальная гастрэктомия по Лефевру.
Рис. 92. Тотальная гастрэктомия по Лефевру.
Рис. 93. Тотальная гастрэктомия по Лефевру.
Рис. 94. Тотальная гастрэктомия по Лефевру.
Сам Лефевр придает этому приему большое значение, подчеркивая, что среди всех имевшихся в его материале смертельных исходов не было ни одного случая, когда бы причиной неудачи оказалась несостоятельность швов.
Мы не критикуем этих упорных попыток укреплять всегда сомнительной прочности линию анастомоза именно спереди. Действительно, на своих многочисленных случаях катастрофы с анастомозом на 5–7—9-й день после операции мы убедились, что несчастье случалось почти всегда на передней линии соустья. И может быть, некоторых из этих смертей удалось бы избежать, если бы передняя полуокружность анастомоза была дополнительно ушита хорошо прилаженным коленом приводящей кишки.
Но мы не вполне уверены в этом. Ведь пришивание такой мобилизованной кишки — дело, во-первых, весьма нелегкое, а, во-вторых, оно осуществимо только с трех сторон: сверху и с двух боков. Что же касается зоны ниже соустья, то после укрытия швами трех вышеназванных отделов сомкнуть кишечные поверхности еще и снизу вряд ли возможно достаточно герметично. А ведь в противном случае вся предшествующая кропотливая работа окажется напрасной: в случае прорезывания швов на самом анастомозе неполное укрытие его не спасет от протекания кишечного содержимого и перитонита.
Мы давно отказались от каких бы то ни было «заплаток» в качестве дополнительной гарантии на линиях швов любых полых органов живота. Ни свободные, ни подтянутые полоски сальника или соседних связок не спасут, если прорежутся швы на пищеводе, двенадцатиперстной или толстых кишках. Надо лучше сохранять кровоснабжение сшиваемых краев, тщательно сшивать их надлежащими иглами и нитками, внимательно рассчитывать количество швов и интервалы между отдельными швами, а последние стягивать ровно столько, сколько требуется; последнее труднее всего, когда работаешь и стягиваешь швы двумя пальцами глубоко в средостении. Уж где тут подшивать поверх еще кишку!
В том и кроется главная причина большинства наших неудач, что в нашей предпоследней серии (114 тотальных гастрэктомий за 1939–1946 гг.), пользуясь исключительными преимуществами широкой сагиттальной диафрагмотомии, мы часто оперировали больных, у которых верхний край опухоли заходил слишком высоко по пищеводу. Чаще всего это были случаи или вообще неоперабильные, или же после мобилизации пищевода и всего кардиального отдела их следовало заканчивать трансторакально. Последнее оказывается вполне осуществимым и безусловно предпочтительным, если еще не перерезана двенадцатиперстная кишка и осталась в целости артериальная магистраль вдоль большой кривизны желудка. Именно так мы теперь и поступаем. Но об этом ниже. Обычные тотальные гастрэктомии будут производиться во многих случаях, когда операция эта, благодаря широкой диафрагмотомии, окажется выполнимой без чрезмерного риска недостаточности соустья с кишкой. Но если наш теперешний опыт достаточен для практических выводов на будущее, то основные заключения могут быть сформулированы двумя положениями.