На следующем этапе, когда пациент расслаблен, а болевые ощущения снижены, можно приступать к поверхностному мануальному воздействию на мягкие ткани. Это может быть легкий лимфатический массаж, включающий в себя поглаживание по направлению строения мышечного волокна от дистального к проксимальному креплению. Постепенно можно увеличивать силу нажатия для более сильного воздействия. На этом этапе хорошо работают IASTM инструменты — для фасциальной мобилизации.
Обычно первый сеанс на этом можно закончить, затейпировав беспокоящий участок для механической поддержки и психологического комфорта пациента.
Второй сеанс начинается с быстрого опроса по изменению самочувствия и реакции на прошлые манипуляции. Далее два первых этапа сокращаются по времени и можно приступить к более глубокой проработке мышечных слоев.
Воздействие на триггерные точки и глубокие ткани, на тех участках, где это возможно, лучше всего совершать не с помощью ладони, а с помощью предплечья. Двигаясь по тому же принципу от дистального к проксимальному по вектору расположения мышечных волокон. Важно прорабатывать не только больной участок, но и прилегающие к нему. Причем воздействие на них должно быть сильнее, дабы не спровоцировать чрезмерную боль в итак наболевшей зоне. Это основной этап во время второго сеанса. Его можно также завершить тейпированием.
С третьего сеанса, в зависимости от самочувствия пациента, имеет смысл добавить суставную работу, а именно — суставные мобилизации и пассивные движения для увеличение амплитуды. Следует работать, не превышая болевой порог отметкой 6/10. Движения должны выполняться терапевтом плавно и уверенно, в рамках возможной на данный момент амплитуды и с постоянной скоростью. Возможно небольшое вытяжение.
К следующему этапу можно переходить как на том же сеансе, так и на следующем — в зависимости от оценки состояния пациента.
К четвертому сеансу маятниковые движения первого этапа можно убрать и постепенно фокусироваться на полноценном возвращении двигательной функции. Для этого следует добавить активные движения, первые попытки лучше выполнять с поддержкой терапевта. Далее пациент начинает двигаться самостоятельно в рамках возможной амплитуды и 6/10 по болевой шкале. Прогрессия будет выглядеть как применение ПНФ и MET (muscle energy technique) для возвращения мышечной силы, тренировки проприорецепции и увеличения амплитуды движения.
Следующий этап — манипуляция. Я рекомендую не использовать эту технику при работе с шейным отделом позвоночника, с особой осторожностью при воздействии на гиперподвижные суставы, особенно у гибких от природы людей. Существует огромный перечень противопоказаний и красных флагов, поэтому если вы еще не обладаете достаточным уровнем знаний — лучше обезопасить пациента и себя от ненужных рисков.
Дальнейшая стратегия работы будет подразумевать
1. возвращение мышечной силы и амплитуды движения как с помощью мануального воздействия на мышцы и мобилизации сустава, так и реабилитационных упражнений, моделирующих, утраченные вследствие боли, повседневные функции; это очень важный ключевой момент, в противном случае мы не сможем обеспечить полноценный переход от реабилитационного процесса к обычной жизни. На практике это выглядит как реальное моделирование ежедневных активностей — будь то расчесывание волос, завязывание шнурков — в зависимости от повседневной активности пациента.
2. психологическая поддержка — возвращение уверенности в движении
3. расслабление спазмированных, вследствие двигательного дисбаланса, мышечных групп с помощью мануального воздействия — массажных техник, миофасциальных валиков и упражнений на растяжку.
Общий принцип таков, что в процессе продвижения от одного сеанса к другому и прогресса пациента, мануальное воздействие сокращается в пользу движения.