26
Практика и преподавание психотерапии на рубеже веков
Ирония современной ситуации заключается в том, что когда психотерапии перестали стыдиться, по крайней мере представители среднего класса, и появились заслуживающие доверия публикации о ее эффективности (Luborsky, Singer, & Luborsky, 1975; Smith, Glass, & Miller, 1980; Lambert, Shapiro, & Bergin, 1986; VandenBos, 1986, 1996; Lipsey & Wilson, 1993; Lambert & Bergin, 1994; Messer & Warren, 1995; Roth & Fonagy, 1995; Seligman, 1995,1996; Howard, Moras, Brill, Martinovich, & Lutz, 1996; Strupp, 1996), практикующие специалисты оказались под политическим и экономическим давлением, которое деморализует их, отбивает охоту у пациентов обращаться за помощью, преследует практикующих специалистов, поддерживающих пациентов в желании оставаться в терапии достаточно долго для достижения стойких изменений, и переопределяет терапию как лишенные доверия отношения, которые могут быть прерваны без особых проблем в любой момент (ср. Barron & Sands, 1996).
Для того чтобы стать хорошим терапевтом, нужно много усердия и времени, однако в последнее время достижение этой задачи затрудняется опасениями со стороны начинающих специалистов, что они не смогут заниматься столь сложным ремеслом, для овладения которым им придется многим пожертвовать. Как преподаватель психотерапии, я вижу, как эти опасения постепенно выросли за последние годы. Так, например, на курсе психоаналитической теории в Ратгерском университете в качестве вступительной работы я обычно предлагаю студентам письменно проанализировать в классическом фрейдистском стиле одно из своих сновидений. Порой в этих работах своего рода «общей темой» становится сепарация (студенты обычно приходят на этот предмет в первом семестре последнего курса) или самоуважение (которое не просто поддерживать в этот период). В этом семестре почти половина проанализированных сновидений содержала образы назойливой, бесчувственной и деспотичной власти — враждебных полицейских, разгневанных директоров школ, властолюбивых монахинь и т. п. Когда я рассказала об этой особенности и спросила студентов, что они об этом думают, у них тут же возникли ассоциации о практике в «мире регулируемого медицинского обеспечения», в котором бюрократические распоряжения неожиданно окажутся важнее их собственной клинической оценки.
Если бы я писала эту книгу пятнадцать лет назад, она не имела бы столь полемического характера, как сейчас. Мы переживаем период тяжелого кризиса здравоохранения в целом и психотерапии в частности. По сути, корпорации поглотили систему оказания медицинской помощи, и я, как и большинство других людей, занятых в сфере охраны психического здоровья, сильно сомневаюсь в возможности применения корпоративной и коммерческой модели к помогающим профессиям. Хотя мне трудно представить такие времена, когда у людей не будет желания поговорить с профессионалами о своих проблемах, тем не менее если поверхностные и фрустриру-ющие интервенции будут называться психотерапией, то потребуется не так уж и много времени, чтобы значительная часть населения стала думать, что они уже «сходили на терапию», и сочли ее бесполезной. Вряд ли они захотят попробовать это еще раз.
Эта реальность заставляет терапевтов делать свою работу еще ответственнее и эффективнее. Если пациент ограничен краткосрочной терапией, то в работе с ним правильная диагностика оказывается еще более, а не менее значимой. Если цели, которую ставит перед собой пациент, невозможно достичь в условиях, на которых настаивает оплачивающая его лечение третья сторона, задача терапевта — признать это и уметь донести до пациента понимание особенностей его психологии и проистекающих из них требований терапии — перевести динамическую формулировку на обычный язык (ср. Welch, 1998). То, насколько правильно это поймет пациент, зависит от полноты понимания терапевтом личности этого человека.
Среди работников современной сферы регулируемого медицинского обеспечения, руководителей страховых компаний и некоторых академических психологов бытует мнение, что психотерапия, и в особенности психодинамическая, разорительна и неэффективна. В своекорыстных интересах многие покрывающие медицинские расходы третьи лица/страховые компании в целях подтверждения эффективности самых незначительных интервенций при лечении ссылаются на исследование, заключавшееся в основном в изучении ограниченных во времени и сходных интервенций, которые применялись к тщательно подобранным и затем случайно выбранным пациентам с простыми диагнозами, прогресс которых оценивался исключительно в рамках изменения первоначальной симптоматики (см. Parloff, 1982; Persons, 1991). Как отмечает Селигман (Seligman, 1996), такой подход сильно отличается от того, как обычно проводится терапия. Традиционная терапия чаще всего не ограничена во времени, а ее завершение зависит от пациента; для нее характерна самокоррекция, так что терапевт без труда может изменить свой подход, когда что-то не работает; она часто отражает активное и свободное участие пациента в выборе терапевта, с которым ему будет комфортнее; она обычно связана с работой над разнородными и взаимосвязанными проблемами, а не изолированными симптомами; и критерии оценки результата терапии включают в себя не только избавление от симптома, а улучшение общего функционирования.