Клиническое применение результатов оценки патогенных убеждений
Важность выдвижения уже на первой встрече обоснованных гипотез о патогенных убеждениях человека объясняется тем, что с самого начала пациент бессознательно надеется, что терапевт опровергнет те убеждения, которые помешали ему и осложнили его стремление к счастливой жизни (Weiss, 1993). Вне зависимости от того, будут ли затронуты в процессе лечения возможные патогенные представления пациента, терапевту, в особенности на первых сессиях, важно избегать подкрепления неадаптивных убеждений человека (позднее, когда терапевтический альянс станет прочным, можно будет анализировать и исправлять то, как пациент формирует эти представления). Если человека окружали заботливые воспитатели, он, скорее всего, воспримет молчаливое внимание терапевта как проявление поддержки, однако если он вырос в атмосфере пренебрежения и отсутствия заботы, молчание будет означать для него безразличие. Женщине, которая бессознательно верит, что мужчинам нет до нее дела, поможет работа с мужчиной-терапевтом, демонстрирующим теплое отношение, в то время как женщина, воспитанная слишком вовлеченным и соблазняющим отцом, неверно воспримет подобное отношение как угрозу ее границам.
При тревожных и фобических расстройствах патогенные убеждения, вызывающие у пациента «иррациональный» страх, могут быть как очевидными для терапевта, так и вызывать у него непонимание. Для разработки плана лечения, вне зависимости от его направления — поведенческой десенсибилизации, овладения психодинамикой или и того и другого, — важно понимать конкретный характер патогенных убеждений, связанных с пугающей ситуацией. Мою пациентку, страдавшую агорафобией, выход из дома больше всего пугал тем, что люди сочтут ее слабонервной развалиной и она станет объектом насмешек для своих знакомых. По мере совместной работы мы обнаружили, что на бессознательном уровне ее гораздо больше пугала перспектива быть вообще никем не замеченной. Таким образом, нам стало понятно, что ей нужно стать менее чувствительной не к негативному вниманию, а к его отсутствию. (Фрейд сказал бы, что за страхами часто спрятаны желания: за ее страхом, что другие будут с пристрастием ее изучать, скрывается ее эксгибиционистское желание, потребность быть заметной и узнаваемой.) С учетом крайнего пренебрежения со стороны ее воспитателей-алкоголиков быть незаметной для нее означало оказаться в опасной для жизни ситуации. Постепенное снижение чувствительности этой женщины к ситуациям, в которых она была среди абсолютно незнакомых людей, оказалось лучшей стратегией терапии, чем адаптация к возможной критике со стороны ее знакомых.
В психоаналитической литературе давно ведутся споры о «корригирующем эмоциональном опыте» (Alexander, 1956), который приводит к устойчивым изменениям без проведения полного анализа всех составляющих этого опыта. Этот спор начался с разногласий между Фрейдом и Ференци на заре 1900-х по поводу того, может ли аналитик восполнить для пациента недостающий опыт родительского отношения, и снова разгорелся при обсуждении терапевтической роли разыгрывания в противовес интерпретации (см. Mitchell & Black, 1995) между аналитиками, ориентированными на отношения, и их коллегами, придерживающимися более традиционных взглядов. Хотя большинство аналитических терапевтов вне зависимости от отношения к этому вопросу очень стараются действовать в противоречии с патогенными ожиданиями пациента, их поведение лишь помогает пациенту заново утвердиться в этих ожиданиях. В этом и есть сила переноса. Однако ни у кого нет сомнений, что нужно показывать иное отношение, вне зависимости от того, должен ли перенос быть полностью проанализирован, прежде чем пациент сможет его осознать.
Нам бы хотелось, чтобы менять патогенные представления было легче. Многих не оставила равнодушными изображающая терапевтические отношения сцена из фильма «Умница Уилл Хантинг», в которой терапевт снова и снова говорит своему клиенту, молодому человеку, ставшему в детстве жертвой жестокого обращения: «Это не твоя вина!» Реакция зрителей на этот эпизод показывает, насколько простые люди осознают, что при наличии плохого обращения в детстве иррациональные и негативные убеждения относительно себя плотно и неизбежно вплетаются в психопатологию человека и основным условием восстановления психического здоровья является работа с этими убеждениями. Однако терапевтам остается лишь мечтать о том, чтобы их работа была настолько простой, что заключалась бы лишь в необходимости снова и снова доносить до пациента информацию, ставящую под сомнение его убеждения. Если бы люди были способны переоценивать свои патогенные представления просто потому, что кто-то их активно опровергает, психотерапия была бы не нужна. У многих из нас есть друзья, родственники и авторитетные фигуры, которые готовы бороться с абсурдностью нашего мышления, но мы цепляемся за свои личные мифы столь же упорно, как ребенок за свое одеяло или плюшевого медведя.