Хотя людей моего поколения критикуют за ограниченный объем внимания, не превышающий продолжительности рекламного ролика, я не вижу доказательств того, что нынешние терапевты менне, чем их предшественники, заинтересованы в усвоении с большим трудом накопленных клинических знаний и данных клинически релевантных исследований. Тем не менее, учитывая, что рыночные силы и академическая политика не всегда защищает сложные и спорные истины, мы можем предположить, что терапевты будут и дальше оставаться в некоторой изоляции, а также будут поддерживать коллег, разделяющих те же взгляды и знания. Я надеюсь этой книгой внести свой вклад в поддерживающую профессиональную среду.
Структура книги
Формат этой книги прост. После вводной главы о взаимосвязи между формулированием случая и психотерапией следует глава, направляющая внимание читателей на темы, которые возникают в начале работы. В восьми главах последовательно описываются различные аспекты формулирования психоаналитического случая. Читателям будут даны объяснения и описаны методы оценки темперамента и неизменяемых черт пациентов, истории развития, защитных механизмов, особенностей аффектов, идентификаций, паттернов отношений, способов поддержания самоуважения и патогенных убеждений. При обсуждении всех этих областей я постараюсь продемонстрировать, как знание определенной особенности психики человека влияет на подход, используемый терапевтом при его лечении. Те, кого интересуют мои терминологические предпочтения и стилистика, могут найти объяснение этому выбору во Введении к «Психоаналитической диагностике» (McWilliams, 1994).
Начиная с четвертой главы каждый новый раздел предваряется определениями и исторической перспективой психоаналитической теории, лежащей в основе обсуждаемого понятия. Это обсуждение обычно начинается с Фрейда. Я надеюсь, что читатель понимает, что я делаю это не из-за того, что готова пасть ниц перед Отцом. Мне кажется, что без некоторого понимания первоначальных гипотез Фрейда начинающим терапевтам будет трудно понять, как классическая психоаналитическая теория эволюционировала и трансформировалась в существующее в современном мире разнообразие аналитических взглядов. После того как будет заложена эта основа, я перейду к обсуждению других аналитических представлений, а в конце сделаю заключение, как обсужденное ранее применимо к выбору интервенций терапевта. Я спокойно отношусь к использованию клинических примеров, поскольку они способны оживить в воображении читателя сухие теории.
Поскольку эта книга призвана обратить внимание на глубинную связь между правильным формулированием и хорошей терапией, она в той мере о терапии, в какой мере она об оценке. Как и многие преданные своему делу терапевты, я склонна переоценивать значение психотерапии и нахожусь под большим влиянием собственного клинического опыта. Я подозреваю, что столь страстная и даже фанатичная склонность связана с психотерапевтическим призванием и, возможно, с успешностью терапевтического процесса. Эта же восприимчивость не всегда беспристрастна. Многие практикующие специалисты могут не согласиться с выводами, которые я делаю. Терапевты успешно работают исходя из очень разных, но горячо защищаемых убеждений. Если, несмотря на расхождения во взглядах, моя книга побудит к размышлениям о связи между точной динамической формулировкой и основывающейся на ней психотерапией, я буду довольна внесенным вкладом в клиническую практику.
ГЛАВА 1
ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ФОРМУЛИРОВАНИЕМ СЛУЧАЯ И ПСИХОТЕРАПИЕЙ
В этой книге находит развитие мое глубокое убеждение в том, что, для того чтобы терапия была действительно эффективна, клиническому специалисту гораздо важнее понимать людей, чем усовершенствовать техники лечения. Я ничего не имею против техники и в процессе своего профессионального развития как психотерапевта отточила много полезных технических навыков. Однако я с беспокойством наблюдаю за тем, с каким энтузиазмом создается сегодня «эмпирически подтвержденное лечение»5 (ЭПЛ) и обучение этому набору симптоматических и пошаговых методик так, словно они представляют собой суть психотерапевтического процесса. Ажиотаж вокруг ЭПЛ привел к развитию в некоторых секторах «экономики психического здоровья»: если вы владеете правами на быстрое и эмпирически обоснованное лечение упомянутых в DSM проблем, вы, вероятно, можете удалиться от дел уже завтра — но это поставит под удар начинающих специалистов, которые лишаются доступа к обширной литературе, содержащей бесценный клинический опыт лечения психики любого человека.
5
«Эмпирически обоснованное лечение» (англ, empirically supported treatments, ESTs}, ранее «эмпирически подтвержденное лечение» (англ, empirically validated treatments, EVTs) — термин, используемый Американской психологической ассоциацией (АРА) с середины 1990-х гг. для описания видов психотерапии, эффективность которых доказана в ходе контролируемых исследований. Так, например, для лечения булимии и анорексии АРА предлагает использовать когнитивно-бихевиоральную (КБТ) и межличностную терапию, отмечая при этом, что другие подходы могут быть так же эффективны при лечении, но не прошли проверку, как указанные выше методы терапии. Критики EST ссылаются на то, что в нем используется медицинская модель, которая включает в себя изменение симптомов в процессе терапии, согласно DSM, и не учитывает множество других фактов, важных в терапии; у прошедших проверку методов существуют проблемы с внешней валидностью; у использованного в EST метода рандомизированного клинического исследования есть ряд недостатков (эффект поэкспериментальных), которые не разделяют характерный для КБГ взгляд на природу терапии, модель человека, философию науки и др.