Рассматривая клиническое применение правильно выявленных патогенных представлений пациента, я говорила в основном о работе Сан-Францисской группы по исследованию психотерапии и в особенности сделанном ей акценте на надежду пациентов на выздоровление через инициирование проверок, проходя через которые терапевт подтверждает или опровергает существующие у них с детства бессознательные убеждения. Я привела примеры, как терапевт может пройти проверку переноса и проверку на преобразование пассивного в активное, а затем указала на важность оказания помощи пациенту в понимании убеждений, лежащих в основе этих проверок, их происхождения, задач, которые они выполняли в детстве, и проблем, которые они создают в настоящее время. Особое внимание я уделила сложным и противоречивым патогенным убеждениям и тем вызовам, которые они бросают творческой способности терапевта.
ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ КОММЕНТАРИИ
Не всегда просто перейти от общего понимания человека к осмыслению его основной психической динамики. Формулирование случая не ограничивается нозологией. Оно не только шире систематики описательной психиатрии — подхода, реализованного в DSM, — но и является попыткой оценить личность на более глубоком уровне по сравнению с описанным мной в «Психоаналитической диагностике» (ср. Westen, 1998).
Формулирование случая — это субъективный, гипотетический, индивидуализированный и комплексный процесс. Оно требует осознания уникальной внутренней жизни человека, восприятия разных сторон его сокровенного мира, стремления к пониманию того, как ему живется в своей шкуре. Причина, по которой я с осторожностью подхожу к проведению клинического интервью, где исследуются затронутые мной в этой книге вопросы, заключается в необходимости выносить определенную неясность и дезорганизованность в процессе того, как личность пациента будет оказывать влияние на личность терапевта.
В последних главах я говорила о клиническом применении тех ответов на важные вопросы, которые ставит перед собой терапевт в процессе выслушивания истории конкретного клиента. Сейчас же я хочу вернуться к обсуждению процесса, искусства формулирования случая. Я надеюсь, что это поможет читателю как при осмыслении, так и при описании случаев, в которых предполагается динамическая формулировка.
После первичного интервью полезно оставить немного времени, чтобы отследить собственные субъективные реакции на клиента. Какие зрительные образы возникали во время интервью? Например, показался ли этот пациент похожим на фарфоровую куклу, озорного мальчугана, испуганную лань53 или вулкан перед извержением? Какие чувства вызывал клиент и насколько сильными они были? Чувствовали ли вы напряжение в теле? Если да, то где? Что из опыта этого человека кажется вам очень знакомым, а с чем вы не сталкивались в жизни? Напоминает ли вам пациент кого-нибудь? Крутилась ли в вашей голове какая-то песня, и если да, то о чем она? Что тревожит вас в связи с работой с этим человеком? Как бы вы могли описать сочетание чувств и образов, которые вы обнаружили? Дайте на какое-то время волю своей интуиции.
Чтобы запустить необходимую для эффективной терапии степень эмпатии, важно принимать во внимание любое сходство с клиентом. Хотя супервизоры предостерегали нас от слишком сильной идентификации с нашими пациентами, я твердо убеждена, что чрезмерная идентификация является гораздо меньшим злом, чем ее нехватка. Клиент может простить чрезмерную идентификацию, а терапевт в состоянии ее исправить. Поскольку она ставит всех в равное положение («у вас и у меня много общего»), это не отталкивает и не унижает. Кроме этого, мне кажется бесспорным то, что невозможно сформировать необходимое понимание внутреннего мира человека без обращения к своему эмоциональному прошлому. Все великие актеры знают, что для того, чтобы вжиться в роль, в персонаже необходимо найти что-то, резонирующее с собственным опытом. Если пациент не видит, что вы в состоянии почувствовать простое человеческое родство и сходство, он потеряет надежду, что его смогут понять без осуждения.
У двух людей может быть один и тот же диагноз, но при этом очень разный внутренний мир. Чтобы проиллюстрировать это утверждение, а также для того, чтобы показать, как можно описать динамическую формулировку, я покажу сходства и различия двух женщин, которых буду называть Аманда и Бет и которые прошли у меня многолетний анализ. Обе обратились ко мне с депрессивными симптомами; обеим был поставлен диагноз дистимического расстройства, и у обеих были депрессивно организованные личности. Аманда и Бет работали в сфере здравоохранения (медсестра и физиотерапевт соответственно), и каждая привнесла значительные психологические трудности в свою работу. Обе уже много лет были «открытыми» лесбиянками. На момент обращения ко мне обе женщины жили несколько лет с партнершами, которым они были преданы и отношениями с которыми были удовлетворены. Обе выросли в семьях, в которых были проблемы с алкоголем. Аманда и Бет были похожи в том, что обе находились на здоровом конце невротического уровня организации личности, хотя обе сомневались в этом и боялись, что когда я узнаю их лучше, то пойму, что в своей основе каждая из них погранична. Обе раньше уже ходили на терапию и выбрали психоаналитический подход не только потому, что благодаря ему депрессивные симптомы могут уменьшиться, но и из-за того, что он дает надежду на личный и профессиональный рост.
53
В оригинале «олень в свете фар» (англ, a deer in the headlights) — идиоматическое выражение, означающее крайнюю степень испуга, удивления или паники, которые на время парализуют человека; сравнение с оленем, который, оказавшись неожиданно в свете фар автомобиля на шоссе, чаще всего застывает посреди дороги.