лучения ожидаемых результатов, отсутствие долгосрочных данных последующего наблюдения и др.); в перечне видов терапии EST наблюдаются систематическая дискриминация и предвзятость в отношении определенных методов (лсиходинамических и
Мне кажется очевидным, что, пока не будет понята уникальность и индивидуальность личности, нельзя сделать вывод о том, какой терапевтический подход окажется для нее наилучшим. То, что поможет одному, может навредить другому, даже если предъявляемые проблемы двух людей кажутся сопоставимыми и даже в случае, когда определенная стратегия уменьшила выраженность целевого симптома у статистически значимого количества пациентов, относящихся к строго определенной выборке испытуемых с одинаковыми проблемами. Многие клинически опытные эксперты (например, Goldfried & Wolfe, 1996) указывали, что порядок и условия придания «эмпирической валидности» технике обычно отличаются от обстановки, в которых работает большинство клинических специалистов. Наблюдаемое сегодня экономическое и политическое давление с целью переопределить психотерапию как набор коротких и ориентированных на симптом методов кажется смехотворным и очевидно несовместимо с интеллектуальной и профессиональной мотивацией большинства практикующих специалистов.
Объяснение принципов, на основании которых большинство опытных терапевтов делают выводы о том, как проводить лечение, является насущной проблемой, даже если не рассматривать вопрос участия третьей и четвертой стороны в размывании адекватной системы охраны психического здоровья. Уже много лет мне кажется, что слишком часто обучение психотерапии происходит «задом наперед»: технике отдается преимущество задолго до того, как студенты в полной мере осознают условия, при которых возникает необходимость ее использования. Так, в частности, студентам, обучающимся психотерапии, дают понять, что определенный подход является «лучшим из всех» или «по-настоящему» уменьшает психологические страдания, явно или неявно добавляя, что, если пациент не получает пользы от этого лечения, ему следует предложить другой метод, отличающийся от этого «наилучшего», или, в худшем случае, отказать ему в помощи как неизлечимому. Психоаналитические институты, вероятно больше, чем другие обучающие организации, страдают этим, разделяя распространенное предубеждение, что психоанализ является предпочтительным методом лечения для «анализабельных», при этом всем остальным кандидатам достаются «параметры», заслуживающие сожаления, — терапевтические «сплавы» вместо фрейдовского «чистого золота». Однако я обнаружила похожий снобизм у тренеров семейных психотерапевтов, гештальт-терапевтов, представителей рационально-эмотивной психотерапии, гуманистического подхода и др. Нередко эти преподаватели относительно далеки от реальной клинической практики и лично заинтересованы в продвижении определенного подхода. Однако, с точки зрения здравого смысла, техника определяется исходя из понимания личности и психопатологии, а не технических предпочтений клинического специалиста (ср. Hammer, 1990).
Далее я буду говорить по большей части о значении правильного формулирования случая для психоаналитически-ориентированной терапии. Тем не менее я надеюсь, что читатели, разделяющие другие подходы, смогут перевести сказанное на язык своих концепций и найти применение в своей работе. Я пишу об этом в психоаналитических рамках, поскольку для меня лично психоаналитическая теория всегда была близкой, аналитические понятия составляют тот профессиональный язык, на котором я научилась говорить, а также потому, что я вижу эффективность аналитической терапии. Я не думаю, что психоаналитический подход является единственным способом помощи людям, в действительности я считаю, что правильное психодинамическое формулирование случая может стать отличной основой при планировании не только когнитивно-бихевиоральной или системной семейной терапии, но и в других подходах.
Несмотря на то что я психоаналитик, я могу порекомендовать семейную терапию, упражнения на релаксацию, психообразование, десенсибилизацию и переработку движением глаз, сексуальную терапию, психофармакологию и большое количество других непсиходинамических методов — в зависимости от моего понимания личностных особенностей человека. Я направляю пациентов к коллегам, работающим в бихевиоральном подходе, когда мне не хватает навыков для работы с определенными проблемами, а они направляют пациентов ко мне, когда понимают, что у человека есть определенные личностные характеристики, работа с которыми возможна только в рамках долгосрочной, интенсивной аналитической терапии. Большинство знакомых мне практикующих специалистов поступают так же. Сознательных терапевтов, вне зависимости от их теоретических различий, объединяет стремление достичь как можно более полного понимания каждого пациента, что позволяет давать наиболее продуманные рекомендации относительно его лечения. Исходя из того, что мои читатели разделяют это мнение, позвольте мне вначале изложить основные психоаналитические идеи, связанные с формулированием случая.