Расхождение мнений в нашей работе ведет еще и к другому этическому конфликту, о котором, к сожалению, никто не пишет. Врачи дают клятву Гиппократа, одно из первых положение которой гласит: «не навреди». Психологи такой клятвы не дают. Общеизвестен случай Джорджа Гершвина, который жаловался своему аналитику на сильные головные боли и умер от не диагностированной опухоли мозга.
Когда человек учится чему-то, ему надо полностью погрузиться в материал, чтобы полностью овладеть им. Психоаналитическим кандидатам необходимо почувствовать на себе и на своем пациенте, как работает психоанализ в чистом виде, иначе они не станут специалистами. Вместе с тем не стоит забывать, что они имеют дело с живыми людьми, которые пришли к ним за помощью, а не за «чистотой метода». Теоретически кандидату важно выбрать для зачета наиболее здорового невротика, что позволит избежать ненужных на этапе обучения конфликтов и проблем. В реальности найти «чистого невротика» для соблюдения «чистоты метода» довольно трудно. Мне очень нравится глава «Диагностическая оценка в психотерапии» в книге Дэвида Мэлана «Индивидуальная психотерапия и наука психодинамики»1 (к сожалению, еще не переведенной на русский язык), где он подробно описывает, как процесс оценки налажен в Тавистокской клинике Лондона — и с целью более адекватной терапии, и с целью помощи аналитическим кандидатам в обретении пациентов, в том числе и зачетных. В условиях клиники, конечно, для этого есть больше благоприятных возможностей. Но не все из нас имеют связи с клиникой, и далеко не во всех клиниках возможен такой процесс отбора, как в Тавистоке. Нэнси Мак-Вильямс демонстрирует возможность такой оценки в условиях частной практики.
К сожалению, в реальной практике часто случается так, что кандидат или специалист ведет пациента аналитическим методом, не задумываясь о других аспектах его проблем. Если мы, например, придем к кардиологу и он обнаружит ревматизм сердца, он обязательно порекомендует нам параллельное лечение миндалин у ЛОР-специалиста, а может, еще и у иммунолога. Или, если он обнаружит повышенное артериальное давление неясной этиологии, то обязательно порекомендует проверить почки у нефролога, а также, возможно, провести неврологическое или другое необходимое обследование. А часто ли мы при обнаружении высокого уровня тревоги задумываемся, могут ли быть какие-то другие причины тревоги, кроме психологических? Часто ли мы посылаем наших пациентов к психиатру, невропатологу, иммунологу или эндокринологу, например?
Мне известно немало случаев, когда супервизанты, кандидаты, даже зная, что у пациентки, например, нарушен уровень половых гормонов или нарушена функция щитовидной железы и т. п. (что обусловливает физиологический механизм влияния на уровень тревоги), и зная, что пациенты не получают соответствующего лечения, берут их в аналитическую терапию или в анализ, не оговаривая необходимость параллельного соматического лечения. Или, зная о психотическом уровне расстройства, не направляют к психиатру. Или даже, зная, что параллельно пациент лечится у психиатра, никогда не интересуются тем, как там идет процесс, принимает ли пациент назначенные препараты, никогда не разговаривают с его лечащим психиатром, не следят за уровнем функционирования психики пациента, не оценивают, что создает больше проблем в анализе: сам ли психотический процесс или передозировка затормаживающих или растормаживающих препаратов. Им и в голову не приходит, что своим молчанием они вредят пациентам, создавая в них иллюзорную надежду, что можно справиться с их тревогами только с помощью психоанализа.
Известно, что среди аналитиков популярно заявление, что они ничего не гарантируют пациенту. Это, конечно, справедливо, если перефразировать: терапевт или аналитик не может хотеть решить проблемы пациента больше, чем сам пациент. Это важно, что терапевт или аналитик не несет ответственности за всю силу и сумму сопротивлений пациента, в противном случае это будет не чем иным, как манипуляцией пациента над аналитиком/терапевтом. Но выражение этих мыслей в лапидарной форме отсутствия гарантий пациенту может восприниматься и как форма унижения пациента, и как проявление глупости специалиста. В конечном варианте это приводит к неспособности пациента сориентироваться в создавшейся ситуации.
1
Malan, David. Individual psychotherapy and science of psychodynamics. Hodder Arnold Publication, 1995.