С учетом вышесказанного становится понятным, что процесс работы над динамическим формулированием сильно отличается от обнаружения симптомов при постановке диагноза в соответствии c DSM. Ранее я уже говорила (McWilliams, 1998), что терапевты и исследователи очень по-разному подходят к процессу диагностики. Например, терапевты в своей работе прекрасно знают, как много можно узнать благодаря выражению лица, позам и жестам, тону голоса, выразительным паузам, якобы невинным вопросам, опозданиям, особенностям оплаты, разыгрываниям и другим невербальным нюансам, для понимания которых необходимо пристальное внимание к субъективным ощущениям. Они учатся доверять клиническому чутью. С момента выхода третьей редакции DSM (1980) его создатели стремятся очистить диагностику от субъективности для того, чтобы доступные исследователям объективные показатели психопатологии повышали надежность поставленного диагноза, а не способствовали его достоверности (Blatt & Levy, 1998; Vaillant & McCullough, 1998). Субъективность же необходима для понимания смысла определенного поведения.
Даже ярые поклонники DSM-IV признают, что его раздел «Расстройства личности» не лишен проблем. Часто можно услышать жалобу на то, что человек, соответствующий критерию одной из заявленных категорий, обычно соответствует критериям и других категорий (Nathan, 1998). Другими словами, попытки разграничения патологии поведения и определения типов патологии личности не увенчались в DSM особым успехом. Еще меньшего успеха с его помощью добились в понимании уникальности «нарушенной» личности отдельного человека. Однако мы и не должны ожидать, что такая нозология, как DSM, будет в этом полезна (см. Clark, Watson, & Reynolds, 1995). Искусство создания динамической формулировки, как и любое другое искусство, не может быть шаблонным.
Для исследователей, работающих в эмпирическом, позитивистском подходе, экономичность стала мерилом объяснения, в то время как практики часто сталкиваются с множественной и перекрывающейся причинной связью или тем, что Уэлдер (Waelder, 1960) назвал «сверхдетерминацией» (см. Wilson, 1995). Иначе говоря, в научно-исследовательской работе необходимо отделить переменные, чтобы они не мешали выявлению причинно-следственных связей, защищенные от влияния других возможных объяснений. В отличие от этого, при понимании значения нарушенного поведения обнаруживается множество оказывающих влияние факторов, ни один из которых сам по себе не отвечает за возникновение симптома. Все имеющее настолько большое значение для отдельного человека, чтобы привести его к серьезной проблеме, обычно сверхдетерминировано, а не вызвано дискретной переменной. Например, моя страдавшая ожирением пациентка до того, как смогла успешно сесть на диету и похудеть, осознала, что среди причин ее лишнего веса были: возможная конституциональная предрасположенность к избыточному весу и склонность к гипогликемическим процессам; ее мать, озабоченная вопросами питания (начиная с кормления своего ребенка по жесткой схеме и заканчивая обидой за оставленную в тарелке еду); семейный паттерн использования еды для снятия тревоги и стыда (мать делала чизкейк каждый раз, когда кто-то был расстроен); идентификация с любимой бабушкой, страдавшей ожирением; растление, жертвой которого она стала в детстве и за которое была же и обвинена (что отразилось на ее лишенном соблазнительности внешнем виде); привычка справляться с печалью и одиночеством после школы с помощью перекусов; сформированное и устойчивое представление о себе как о человеке, самоуважение которого основывается на интеллекте, а не на внешней привлекательности; период, когда отец мучительно умирал на ее глазах от рака, — опыт, который привел ее к бессознательной вере, что снижение веса является предшественником и причиной смерти.
Аналитическая терапия — это распутывание различных причинно-следственных связей, что в конечном итоге дает пациентам возможность справиться с проблемами, с которыми они пришли. Поэтому, пытаясь понять всю сложность человека и его проблем, терапевт про себя думает о нескольких взаимосвязанных темах, выслушивая при этом клиента и помогая ему говорить. Я выстроила оставшуюся часть книги вокруг этих вопросов, которые, на мой взгляд, имеют непосредственное отношение к правильной динамической формулировке. Они не исключают друг друга, однако, если практикующий специалист в какой-то степени осведомлен о каждом из них, он знает много важного о том, как помочь клиенту превратить страдание в овладение. Эти вопросы охватывают следующие личностные сферы: (1) темперамент и другие неизменяемые характеристики, (2) вопросы развития, (3) защитные механизмы, (4) основные аффекты, (5) идентификации, (6) паттерны отношений, (7) поддержание самоуважения и (8) патогенные убеждения.