Я не работаю с компаниями регулируемого медицинского обеспечения. Когда пациент получает страховое пособие от этих организаций, я объясняю ему, почему я считаю практически невозможным проведение этически правильной терапии в условиях регулируемого медицинского обеспечения. До недавнего времени (в последнее время это уже не секрет) большинство клиентов были потрясены, когда узнавали, что в этих условиях их врачебная тайна оказывалась под угрозой. Их также шокировало, что, несмотря на то что компания регулируемого медицинского обеспечения позиционирует себя для заказчиков как предоставляющая полный спектр психотерапевтических услуг, в реальности она покрывает лишь краткосрочную помощь в кризисных ситуациях. Ловкий трюк, с помощью которого организации регулируемого медицинского обеспечения обесценили качественное лечение психических заболеваний и сделали его доступным только для обеспеченных граждан, состоял в том, что они пообещали предоставлять все обслуживание, являющееся «необходимым с медицинской точки зрения», а затем определили эту «медицинскую необходимость» таким образом, что из нее была исключена практически вся психотерапия. Я надеюсь, что к тому времени, когда эта книга увидит свет, уже возникнет мощное общественное движение, целью которого станет изменение этой дефектной и бесполезной системы «сдерживания затрат», в которой выделяемые на здравоохранение деньги оказываются прибылью корпораций.
Особая практическая проблема работы с компаниями, которые отказывают в лечении по финансовым причинам, заключается в том, что, когда состояние пациента улучшается и встает вопрос о необходимости продолжения его терапии, менеджеры обычно отвечают что-то вроде: «Значит, вы достигли главных целей терапии. Пора заканчивать с ним работу». С другой стороны, если состояние человека не улучшается и ему необходима более интенсивная или долгосрочная терапия, можно ожидать ответ: «Очевидно, вы не подходите этому пациенту. Мы завершаем его лечение у вас и порекомендуем прием препаратов или другого специалиста». Таким образом, завершение становится предпочтительным методом лечения вне зависимости от того, есть у пациента улучшения или нет. Когда пациент понимает, что произойдет при работе в условиях регулируемого медицинского обеспечения, он обычно предпочитает заплатить из своего кармана. После мы договариваемся о гонораре, который человек может выплачивать, не ухудшая положение своей семьи, и который я могу принять, не слишком сильно ущемляя себя при этом.
Порядок отмены
Я отношусь к тому меньшинству терапевтов, у которых нет правил отмены. Большинство моих коллег придерживаются порядка, согласно которому пациенты оплачивают всю или часть встречи в случае ее отмены без надлежащего уведомления. Обычное правило — если
пациент не проинформировал терапевта за двадцать четыре часа до назначенной встречи, он оплачивает пропуск, за исключением ситуации, когда обе стороны договорились о переносе сессии. Существуют аналитики, придерживающиеся противоположных правил: они ожидают, что отпуск пациента будет совпадать с их собственным, и в противном случае требуют оплаты пропущенных сессий, даже если это были запланированные семейные отпуска пациента. Эти правила работы иногда составляют важную часть основы самоуважения терапевта и, соответственно, его клинической работы.
Правилами отмены мы обязаны Фрейду (Freud, 1913), который утверждал, что с учетом небольшого количества человек, которых аналитик может принять в течение дня, и, как следствие, значимости каждого часа для дохода терапевта, есть смысл в том, чтобы пациент «арендовал» назначенное ему время и отвечал за то, как он его использует. Другими словами, он считал, что прохождение терапии нужно рассматривать как обучение в институте: вы можете пропустить то или иное занятие, но вы все равно оплачиваете весь курс. На мой взгляд, действующие правила организации практики основываются на желании терапевта защититься от обид на пациента. Весьма трудно искренне помогать человеку, который подрывает твой авторитет или использует тебя.