16 Post hoc (лат.) — после того.
Резюме
Выше я попыталась дать читателям представление о процессе клинической оценки. С некоторыми оговорками относительно его возможной неприменимости к ситуации многих терапевтов я рассказала подробности и привела обоснования своим правилам проведения первичного интервью, включая стремление создать надежные отношения, снизить тревогу, выявить реакции клиента на меня, донести понимание, оценить реакции на клинические гипотезы, вселить надежу и обсудить практические детали терапевтического контракта. К последним относятся такие аспекты, как время, оплата, отмена, официальный диагноз, вопросы и подготовка к сбору анамнеза. Далее я рассмотрела важность обсуждения предварительной динамической формулировки, а также честного информирования клиента о разных сбивающих с толку аспектах рекомендуемой терапии. В конце, несмотря на то что названия следующих глав связаны с главными вопросами, которые волнуют практикующих аналитиков и помогают задать терапии правильное направление, я обратила особое внимание на то, как неразумно ожидать на первичном интервью, что о пациенте все сразу станет ясно и появится его всестороннее понимание.
ГЛАВА 3
ОЦЕНКА НЕИЗМЕНЯЕМОГО
Терапевты редко пишут о неизменяемых сторонах человеческой психики. Проводя с кем-то психотерапию, мы сосредоточены на том, что возможно изменить, поскольку нас нанимают в качестве проводников изменений. Тем не менее в силу многих причин в каждой конкретной ситуации мы должны признавать и учитывать важность тех аспектов, которые не поддаются терапевтическому воздействию. Сущность темперамента — лишь одна из вещей, которую не может изменить терапия; среди остальных — множество неизменяемых черт психики человека, которые устанавливают ограничения, а также создают контекст, в котором проходит терапия. К ним относят (но не ограничивают этим перечнем) другие случаи генетической обусловленности, например дислексию или предрасположенность к биполярному расстройству; необратимые для головного мозга последствия физической травмы, отравления или инфекционного заболевания; хроническое соматическое заболевание или любые соматические нарушения. К другим не менее важным для понимания психического состояния человека факторам относят и жизненные обстоятельства, которые он не может изменить самостоятельно, так называемую «суровую реальность» (например, тюремное заключение, принадлежность к меньшинствам или наличие аутичного ребенка).
82
В большинстве работ по психотерапии подчеркивается цель изменений: изменений в поведении, настроении, привычных защитах, связанных с развитием паттернов и так далее. Гораздо реже делается акцент на том, что терапия помогает адаптироваться к таким особенностям жизни, которые не могут быть изменены, включая развитие у клиента стратегий, компенсирующих неизменяемость действительности. Процесс адаптации включает в себя преодоление отрицания, отказ от магического мышления в пользу способности Глава 3 оплакивать и формирования копинг-стратегий14, а также замещение патогенных убеждений реалистичными объяснениями. Это открывает дорогу для лучших, более аутентичных отношений, основанных на принятии в себе того, что нельзя изменить и что, безусловно, уже само по себе является серьезным изменением.
Хотя принятие факта существования чего-то неизменяемого по сравнению с изгнанием мелких невротических демонов может показаться не столь захватывающей терапевтической целью, процесс адаптации является ключевым для благополучия человека. Все кто прошел через это, не могут недооценивать его важность. Человек с особой наследственной предрасположенностью к депрессии никогда не освободится от депрессивных эпизодов, но он может научиться принимать себя, а не испытывать к себе ненависть, заменить злоупотребление алкоголем, наркотиками или выстроенную на самоотрицании браваду на прием соответствующих препаратов, а также говорить любящим его людям, что с ним происходит, а не уходить в себя, оставляя их в растерянности и раздражении. Любой человек, знакомый с депрессией, может подтвердить, что достичь этого не так уж и просто.
Для успеха любой терапии важно наличие обоснованных целей. Динамическая формулировка должна, среди прочего, сформировать у клинического специалиста четкое понимание, что достижимо, а что нет. Когда терапевт делится с пациентом своими предварительными гипотезами о возможных результатах, он подготавливает почву для того, чтобы обе стороны могли сравнивать достигнутые ими успехи с реалистичными ожиданиями. Этот разговор запускает работу скорби у клиента, который, безусловно, пришел на терапию с остатками инфантильных надежд на волшебное изменение. Это также дает пример силы Эго, где терапевт воспринимается как человек, способный говорить об очень печальных сторонах жизни и не впадать из-за этого в состояние безысходности. Это также проявление сочувствия. Кроме того, это защищает от деморализации и потери самоуважения обе стороны, поскольку неудачи в попытках достичь невозможного неизбежно вызывают стыд.
14
Копинг-стратегии (от англ, coping — совладание) — стратегии поведения, используемые человеком при психологической угрозе. Выделяются такие базовые копинг-стратегии, как «разрешение проблем», «поиск социальной поддержки», «избега-